1、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书申请审查表申请单位： (公章)填报日期： 年 月 日受理部门：岳阳市食品药品监督管理局填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请审查表及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称注册地址 邮编仓库地址经营方式 经营范围经济性质 开办时间 职工人数 上年销售额 （万元）法定代表人 职务 执业药师/技术职称 电话企业负责人 职务 执业药师/技术职称 电话企业质
2、量负责人 职务执业药师/技术职称 电话质量管理部门负责人 职务执业药师/技术职称 电话联系人 电话 传真 邮箱企业基本情况1、企业历史沿革及主要变更情况（企业成立和名称、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、注册地址、仓库地址及面积等变更情况）：企业经批准的经营范围及实际经营范围、经营品种及品规数量的情况：企业药品经营情况近五年来每年购进、销售品规数量和金额情况：受理意见受理人员（签字）：年 月 日检查时间 检查组成员 现场检查结论现场检查情况自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：公示时间 公示形式 公示结果公示情况 自： 年 月 日至： 年 月 日审查意见经办人： 年
3、 月 日审核意见负责人： 年 月 日市级药监部门审批意见审批意见审 批： 年 月 日（公章）企业名称注册地址仓库地址法定代表人 企业负责人质量负责人 经营方式经营范围药品经营许可证编号药品经营许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日GSP 证书编号许可内容GSP 证书有效期 自 年 月 日 至 年 月 日企业质量管理制度文件目录填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日序号 制度文件名称部门及岗位职责文件目录填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日序号 职责文件名称企业操作规程文件目录填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日序号 职责文件名称企业员工情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日序号 姓名 职务/岗位 毕业院校 学历 所学专业 身份证号码 入职时间 从业年限 职称或资 质注：需提供法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理员的简历和任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印件以及执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件，并加盖单位原印章。
