1、1云南怡园康复医院常用护理问题1、营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态【依据】主要依据：*形体改变（超重或肥胖） ；*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%20%*不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下，焦虑存在时等*代谢紊乱*活动量少【相关因素】1、与每日摄入热能与消耗量不平衡有关，如因味觉或嗅觉障碍引起摄入量增多，或个体餐后缺乏饱满感所致；2、与不良饮食习惯有关，如集中于晚上进食，饱食后静坐；3、与日常活动量过少有关，如脑力劳动者的静坐生活方式，体力消耗少；4、与缺乏
2、基本营养知识有关，食谱搭配不合理；5、与妊娠期有关，整个妊娠期体重增长超过 12.5kg；6、与接收激素治疗有关；2【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的3、病人能认识到体重过重的危险4、病人开始执行锻炼计划5、病人体重有下降趋势【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因；2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害；3、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等；4、鼓励病人实施减轻体重
3、的行为。二、营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态.【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%20%或更多3次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力，口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【相关因素】1、与机体代谢量增高有关，如高热、感染、烧伤、癌症、外伤、甲亢等；2、与机体摄取热量能力障碍有关，如肠道吸收障碍、慢性肠炎、血吸虫病等；3、与机体摄入食物困难有关，如脑血管意外、脑性瘫痪、肌肉萎缩及帕金森病等；4、与个人缺乏正确的营
4、养知识有关；5、与年龄有关，如青春期多见过度节食、老年期常因缺齿、味觉改变得不到所需食物；【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加_kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量；42、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物；3、根据病人的病因制定相应的护理措施；4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲；5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境；三、有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态.【诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有
5、明确的原因* 有促成因素和危险因素存在【相关因素】危险因素1、第一道防线不完善：如皮肤破损，组织损伤，体液失衡，纤毛的作用降低，分泌物 pH 值变化，肠蠕动变化；2、第二道防线不完善：如粒细胞减少，血红蛋白下降，免疫抑制，免疫缺陷或获得性免疫异常等；次要依据：1、有急慢性疾病；2、营养不良；3、药物因素；4、避免与病原体接触的知识不足；55、新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关；【预期目标】1、病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口，切口和引流周围无感染表现2、病人能描述可能会增加感染的危险因素3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会4、病人能保持良好的生活卫生习
6、惯【护理措施】1、确定潜在感染的部位；2、监测病人受感染的症状，体征；3、监测病人化验结果；4、指导病人/家属认识感染的症状，体征；5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素；6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划；7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质；8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染；9、给病人供给足够的营养，水分和维生素；10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位；11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧，尿液混浊，脓性排泄物等） ；6四、便秘【定义
7、】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干，硬便.【诊断依据】主要依据：* 干，硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依据：* 肠蠕动减弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少可能出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 日常生活受干扰* 使用缓泻剂【相关因素】1、与以下因素引起的支配神经损伤、骨盆肌软弱和不能移动有关；脊髓病变或损伤、脑血管意外、各种神经疾患和老年痴呆；72、与能引起基础代谢率下降的疾病如：肥胖、甲状腺机能低下、尿毒症等有关；3、与排便时能引起疼痛的疾病如：痔疮、后背疼痛有关。4、与下列因素有关：由妊娠、不能活动、
8、缺乏锻炼继发肠蠕动减弱；5、与缺乏隐私、饮水量不足、食物缺乏纤维、排便形态不规律有关；【预期目标】个人将能够：1、病人表现排便型态正常2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法【护理措施】1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性；2、鼓励每天至少喝 15002000ml 的液体（水，汤，饮料） ；3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便；4、建议早餐前 30 分钟喝一杯水，可刺激排便；5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化，头晕或出血；6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰；7、交待可能会引起便秘的药物；8、指导病人
9、进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态；9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果；10、记录大便的次数和颜色，形状；对儿童，孕妇，老年人，根据不同的原因制定相应的措施.8五、腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样，不成型便， （个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的，不成形的或水样便）.【诊断依据】主要依据：* 排便次数，量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依据：* 食欲下降* 恶心，腹部不适* 体重下降【相关因素】1、与由下列因素引起的吸收不良或炎症有关：如各种胃肠道炎症、溃疡性疾患及结肠肿瘤等；2、与胃肠手术或药
10、物的副作用有关；与应激（焦虑） ，刺激性食物（过冷的、纤维过多的） ，水土不服等有关；3、婴儿期：与母乳喂养有关；【预期目标】1、描述所知道的致病因素2、病人主诉排便次数减少93、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识4、食欲逐渐恢复正常【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素；2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻；3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感；4、评估病人脱水体征；5、注意消毒隔离，防止交叉感染；6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾，钠的饮食；7、按医嘱给病人用有关药物；8、按医嘱给病人补足液体和热量；9、
11、告诉病人有可能导致腹泻的药物；10、指导病人良好卫生生活习惯；11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识；六、排尿型态异常【定义】是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态.【诊断依据】* 排尿困难* 尿急10* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【相关因素】多种原因，包括：解剖上的梗阻；感觉运动受损；泌尿道感染；【预期目标】个人将能够：1、排尿节制（在白天，黑夜，24h 中具体化）2、确认尿失禁的原因及治疗依据【护理措施】1、确认是否有急性成因：感染（如：尿道炎，性病，淋病）肾病肾结石药物治疗麻醉作用2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家；3、如果出现尿失禁，确定其类型，评估：排尿节制的既往史.尿失禁出现的开始和持续时间（白天，黑夜，只在某时间）.
