山西省中小企业创业基地认定申请表.doc

附表1：山西省中小企业创业基地认定申请表填报单位（盖章）： 单位：万元、平方米、人、户基地名称所在市县基地主导产业主管部门基地运营主体名称注册时间营业执照注册号法人代表联系电话单位地址基地创业服务机构名称成立时间从业人员数量其中：本科以上学历中等以上专业技术人 员专业创业辅导人 员基地建设占地面积投入资金建设时间已建成厂房（场地）面 积在建厂 房（场地）面 积已入驻企业数当年辅导创业成功企业数项目主要内容项 目负责人联系电话项目总投资（万元）其中：固定资产投资(万元)已完成固定资产投资（万元）资金来源其中：自筹