1、1糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018 年修订版）吸入型糖皮质激素（ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。临床儿科杂志编辑部组织儿科呼吸领域专家对糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014 年修订版）进行了再次修订，用以指导广大儿科医务工作者和家庭正确选择和使用雾化吸入糖皮质激素，从而规范和完善糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科临床的应用。以下为 2018 年修订版共识中关于支气管哮喘糖皮质激素雾化吸入疗法的相关内容。一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述1、基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。采用吸入疗法时， 药物以气溶胶的形式输出， 随呼吸气流进入体内。 由于气
2、溶胶具有很大的接触面， 有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。 其中，直径 1 5 m 的药雾微粒最为适宜，5m 的微粒， 则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内 ；而 布地奈德 二丙酸倍氯米松 ；而在哮喘患者中，则为布地奈德 丙酸氟替卡松 二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向性。药物的亲脂性和脂质结合能力是影响 ICS 通过肺组织及肺内滞留时间的两个特殊的 PK 参数。 高亲脂性的 ICS 能够有效地穿过靶细胞膜，与胞浆内受体结合。但是，亲脂性过大，不利于 ICS 在水 /脂相间的组织转运，使得药物平均吸收时间延长。因此要求 ICS 既有适度脂溶性又有适当
3、水溶性。布地奈德在3保留较高亲脂性的同时，具有高亲水性， 更易透过气道黏液层，发挥快速抗炎作用。 部分 ICS 的 C21 位羟基，如布地奈德可与肺组织中的脂肪酸发生可逆性的酯化反应。 具有酯化作用的 ICS 肺内滞留时间延长，不但产生持久的肺部抗炎作用，而且还增强了 ICS 的肺部/系统作用比值，使抗炎效果更具肺部特异性。ICS 主要在肝脏清除， 清除率高的 ICS 其系统性风险发生率相对亦低。 布地奈德和丙酸氟替卡松的清除率分别是 84 L/h 和 66 L/h。二丙酸倍氯米松及其活性代谢物 17 -单丙酸倍氯米松 （17 -BMP）的清除率分别是 150 L/h和 120 L/h，高于肝
4、脏的血流量，表明存在肝外活化与代谢。 药物的半衰期依赖于药物的清除率，也与分布容积和机体器官 （ 肝、肾）的消除功能有关。 就安全性而言， 半衰期长的药物在体循环中的滞留时间也长，潜在的风险也大。高分布容积的 ICS，肺内的清除减慢，有利于 ICS 在肺内发挥其药理作用。但从安全性方面看， 高容积分布的 ICS 从体内清除的速度也慢，有可能产生更强的全身性作用。 丙酸氟替卡松是高亲脂性 ICS，其表观分布容积大、半衰期长，在相同剂量和相同吸入装置条件下其全身性不良反应的潜在危险较布地奈德和二丙酸倍氯米松大。42、安全性雾化吸入 ICS 的不良反应发生率低， 安全性好。不良反应的发生与药物的 P
5、K/PD、 吸入装置及患儿的依从性等因素有关。 个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药 （1 2 d）和局部抗真菌治疗即可缓解。 其他还有声音嘶哑等， 但停药后可自行消失。 吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生。 ICS 的剂量因病情需要可以增加 （ 尤其是急性期的治疗） ，但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后， 推荐以中、 小剂量维持治疗。 长期雾化吸入 ICS 时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。 2017 GINA 指出，长期低剂量 ICS 对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响 。 研究
6、表明，与安慰剂相比， ICS 长期维持治疗所致全身不良反应 （ 生长迟缓、肾上腺抑制、 白内障、 骨密度下降和骨折）的风险未见升高，即使采用 ICS治疗 711 年后，哮喘儿童仍可达到正常的成人身高。3、注意事项雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏， 吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。此外，在采用射流雾化时， 应尽可能使用口器吸入 （年幼者应使用面罩吸入器） ， 如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。 呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响， 儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，
7、 而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。二、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用1 支气管哮喘支气管哮喘 （以下简称哮喘）是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解， 同时伴有可逆性呼气气流受限。支气管哮喘的治疗分为急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。1.1 急性发作期的快速缓解治疗5哮喘急性发作可危及生命。哮喘急性发作的治疗取决于患儿病情的严重程度以及对治疗的反应。哮喘急性发作时，必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效 2 受体激动剂
8、（2RA） ，同时可使用 ICS 缓解气道炎症。早期应用大剂量ICS 不仅有助于哮喘急性发作的缓解，同时有助于防止进行性加重。在非危及生命的哮喘急性发作时，速效支气管舒张剂与高剂量 ICS 雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择，能替代或部分替代全身糖皮质激素以减少不良反应。如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗。哮喘急性发作时，气道炎症加剧的同时肺功能明显恶化，需至少 10 天左右才能初步恢复；少数患儿经急诊治疗 7 天后症状仍有反复，建议急性期治疗的总疗程需至少维持 710 天。急性发作期治疗中，应密切观察并连续评估治疗反应，及时根据患儿的病情变化调
9、整用药，必要时及时加用全身激素和其他缓解类治疗用药（包括硫酸镁以及茶碱类药物）或辅助通气。1.1.1 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的剂量和疗程有明显呼吸困难和血氧饱和度 4 周） 。急性咳嗽主要为感染因素引起，迁延性咳嗽的病因也多为感染或异物吸入等，慢性咳嗽病因复杂。慢性咳嗽根据原因可分为特异性咳嗽 （ 咳嗽为特定疾病的症状， 如百日咳、 肺结核、 呼吸道感染等）和非特异性咳嗽 （通常所指的慢性咳嗽） 。引起儿童慢性咳嗽的原因复杂多样，不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差异。儿童非特异性慢性咳嗽的病因主要包括：咳嗽变异性哮喘（CVA） 、上气道咳嗽综合征（UACS） 、感染后咳嗽（PIC） 、 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）及变应性咳嗽（AC）等。 不同病因慢性咳嗽的病理机制不同， 其中气道炎症是 CVA， EB 和 AC 共同的病理机制， 三种疾病均对糖皮质激素治疗有效，被统称为激素敏感性咳嗽 （CSC） 。咳嗽高敏感性和气道高反应性是儿童感染后咳嗽的病理生理机制。 ICS 治疗慢性咳嗽主要机制是抑制气道炎症， 降低气道高反应性， 减少气道上皮受体中 TRPV 1 （ transient receptor
