1、第四部分 儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病病案一： 张小毛，女，1.5 天，发现皮肤黄染 20 小时入院，系第一胎，足月平产，于生后 12 小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1 次，尿色深。体检：T37(肛)，R35 次/分，心率 120 次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下 1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。 血常规：Hb 100g/L，WBC 14.010 9/L，N 0.35，L0.45，Pt 35010 9/L 血生化：肝功能正常，HbsAg()，
2、血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问：1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？2最可能的病因是什么？3主要护理诊断是什么？4主要护理措施.是什么？解析:1.该患儿为病理性黄疸。2.最可能的病因是新生儿溶血病。3.主要护理诊断为：（1）皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关（2）潜在并发症 胆红素脑病4主要护理措施.：（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。病案二： 患儿，男，出生 2 天。2 天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕
3、1 产，孕 38 周，娩出时无窒息，Apgar 评分不详。患儿 1 天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。体格检查：体温 36.4，脉搏 148 次/min，呼吸 50 次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 148 次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。辅助检查：血常规 RBC 5.361012/L , PLT 223.0109 /L,WBC 22.3109/L，L6.5%,N89.8%。血气分析 pH 7.277，PCO 2 30.4mmmHg，PO
4、2 90.5mmHg，BE-11.6mmol/L，BEecf-11.7mmol/L，BB36.3mmol/L，HCO -3 13.7mmol/L， TCO 24.7mmol/L。胸片（仰卧）示双肺纹理稍增多。问：1.该患儿的临床诊断是什么？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。2主要护理诊断是：（1）清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关（2）气体交换受阻 与肺部炎症有关（3）潜在并发症 心力衰竭3护理要点是：（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能（2）合理用氧（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。（4）密切观察病情，及时
5、发现并发症，协同医师共同处理。病案三： 患儿，男，1 天。孕 2 产油国,孕 39 周,因 B 超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重 3kg，Apgar 评分 6 分-9 分-10 分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36，R50 次/分，P145 次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率 145 次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下 1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。辅助检查：血气分析 pH7.338, PCO2 37.7mmHg,
6、 PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L，BB42.3mmol/L，HCO -3 19.7mmol/L， TCO220.7mmol/L。根据背景资料讨论：1.该患儿的临床诊断是什么？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1该患儿的临床诊断是新生儿窒息。2主要护理诊断是：（1）气体交换受阻 与窒息有关（2）有感染的危险 与免疫功能低下有关（3）潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。3护理要点：（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。（2）维持有效循环（3）预防交叉感染（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。病案四： 患儿，男，10 天。不吃、
7、不哭、不动 4 天。检查：T35，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率 98 次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下 3.0cm，脾肋下 2cm。WBC 24109 /L。根据背景资料讨论：1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。2主要护理诊断是：（1）体温调节无效 与感染等有关（2）皮肤完整性受损 与脐炎等有关（3）营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关（4）潜在并发症 化脓性脑膜炎3护理要
8、点（1）维持体温稳定（2）控制感染（3）保证营养供给（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。病案五： 患儿，女，6 天。不吃、不哭、不动 2 天。检查：T35，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率 98 次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下 3.0cm，脾肋下 2cm。四肢凉。WBC 2410 9 /L。根据背景资料讨论：1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。2主要护理诊断是：（1）体温过低 与体温调节功能不足、保温
9、不当、感染等有关（2）皮肤完整性受损 与环境温度过低有关（3）营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关（4）有感染的危险 与免疫力低下有关（5）潜在并发症 DIC3护理要点（1）正确复温（2）合理喂养（3）预防感染（4）观察病情变化，及时发现和处理并发症。病案六：患儿男，5 个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫 3 个小时入院。孕 33周娩出，无窒息，生后 2 小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：140次/ 分，呼吸 64 次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（） ，前囟软，四肢肌张力正常。辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7
10、.24，aCO 261.5mmHg，PaO 243mmHg。问题：1请作出初步诊断2说明该病的发病机制3说明主要处理措施解析:1初步诊断为肺透明膜病2发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。3主要处理措施 加强护理；供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；肺表面活性物质替代疗法；关闭动脉
11、导管；抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。营养障碍性疾病病案七：王，女，6 月，因消瘦 5 月余，拒食 2 天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近 2 月精神差，食欲明显减退。近 2 天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重 2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近 3 个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5，R40 次分，P100 次分，体重3kg，身高 60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟 22cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜
12、混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率 100 次分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下 3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：1.该患儿的临床诊断是什么？2主要护理诊断是什么？3护理要点是什么？解析:1.该患儿的临床诊断是营养不良。2主要护理诊断是（1）营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关（2）有感染的危险 与与免疫力低下有关（3）潜在并发症 低血糖、维生素（4）知识缺乏（家长） 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关3护理要点（1）调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。（2）避免感染（3）观察病情，预防并发症：预防低血糖；预防维生素 A 缺
13、乏；预防酸中毒；预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。病案八：患儿，男，10 岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。既往体健，第一胎，足月平产，出生体重 4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。护理体检：T 36，P78 次/分，R26 次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高 140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：1该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2首要的护理诊断是什么？3针对该护理诊断应采取哪
14、些主要护理措施？解析:1该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。2首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。3主要护理措施有：（1）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯。（2）增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动 1 小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。病案九：患儿，8 个月，因反复全身惊厥 5 次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温 38.7，今日突起
15、双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作 5 次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟 2.5cm1.5cm 枕秃，咽充血，颈软，心肺()，腹软，肝肋下 1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出：1该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？2首要的护理诊断是什么？3针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？解析:1.该患儿考虑为维生素 D 缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：人工喂养，维生素 D 摄入不足；生长发育快；其母孕期常有腓肠肌抽搐史。2首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关3针对该护理诊断应采取主要的护理措施：预防窒息
16、,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟 1mg，以免注射过快抑制呼吸。消化系统疾病病案十：患儿 男 9 个月，平时发育营养正常，人工喂养，3 天来腹泻，蛋花汤样大便 1520 次/日，伴低热，偶有
17、呕吐，1 天来尿少，6 小时无尿，查体：T38，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠 135mmol/L。请指出： 1列出该患儿的临床诊断。2列出本病例主要护理诊断(至少 5 个).3列出主要护理措施.解析：1该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。2主要护理诊断：（1）体液不足 与丢失体液过多有关（2）腹泻 与喂养不当有关（3）有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关（4）体温改变 与感染有关（5）潜在并发症 酸中毒3主要护理措施（1）液体疗法的护理 1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡2）做好口服补液及静脉补液的护理（2）控制腹泻、防
18、止继续失水1）调整饮食2）严格做好消毒隔离3）遵医嘱给予抗生素，控制感染（3）保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理（4）严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病病案十一：患儿，女，1 岁 4 个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8，P104 次/分，R45 次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。根据背景资料讨论：1.该患儿现存的主要护理诊断是什么?2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些?解析:1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：立即松解盖被
19、、衣服，以利散热；保持室内安静、空气新鲜，室温保持在 1820，湿度保持在 50 60%；头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温 30 min 后应复查体温并记录于体温单上； 必要时按医嘱给予退热药或 25安乃近溶液滴鼻；每 4h 测体温 l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录；注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜；及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁；密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。病案
20、十二：谈某，男，2 岁，畏寒，流清涕，咳嗽已 3 天伴发热 1 天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约 2 分钟，测体温 39 。咽部充血，扁桃体 IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X10 9/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：1该患儿最可能的诊断是什么？2该患儿现存的主要护理诊断是什么?3针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施？ 解析:1该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥2该患儿现存的主要护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关；有受伤的危险 与抽搐有关；体温过高 与感染
21、有关。3. 护理措施:(1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等；使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。（2）防止窒息受伤。（3）吸氧。（4）作好高热的护理 。病案十三：陈某，男，1 岁，5 天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于 4 小时突然全身抽搐，持续 2 小时左右，查体：T38.6 ,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿；HR160 次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下 3.5 厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X10 9/L,血钠 130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：1临床诊断为何种疾病（包括合并症）？ 2该患儿现存的主要护理诊断是什么?3对该患儿应采取的主要护理措施有哪些?解析:1. 临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。2该患儿现存的主要诊断为：（1）气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关（2）体温过高 与肺部感染有关
