1、上海医药高等专科学校护 理 个 案学生姓名 汤佳丽 班 级 G140105 学 号 G140105035 实习医院 上海市国际和平妇幼保健院 科 室 产科 个案名称 GDM 指导老师 陈敏 护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录护理评估单一、一般资料姓名： 张健 性别： 女 年龄： 42 病室 ： 9 病区 床号： 36 住院号： 257019 民族： 汉 籍贯： 上海 宗教： 无 婚姻： 已婚 职业： 职员 文化程度 ： 本科 职工医保 个体医保 自费 其他入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕
2、 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史） ，GDM，高龄产妇 时间： 2016.04.18 入院方式：步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 门诊 转入 其他二、护理病史主诉：孕 38+2 周，入院待产。现病史：G2P0，平素月经规则，4-6/28 天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经 40+天自测尿 HCG 阳性，孕 4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B 超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12 日 OGTT 升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白
3、蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后 2h 血糖 4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14 B 超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉 A/B：2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，级。羊水指数：115。四项指标：8 分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18 日孕38+2 周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史） ，GDM，高
4、龄产妇，BMI24”收治。既往史：健康状况一般，BMI24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史1999 年剖宫产史，无其他手术外伤史。否认输血史婚育史：22 岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29 足月剖宫产一男婴重 4050g，健康，外院；2012 年早孕人流，手术顺利，外院。月经史：14 岁,4-6/28 天 末次月经：2015 年 07 月 23 日 经量：中 痛经：否个人史：无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。家族史：无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度 饮食营养：牙齿：正常 义齿 缺损口腔粘膜：完整 充血 破溃 出血 白斑增加 量进食：正常 较前 开
5、始时间：减少 量营养状况：身高 未测 m 体重 78.6 kg 发育：体胖 消瘦普食咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量流质嗜好： 咸 甜 酸 辣 无排泄情况：大便：正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血小便：正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右活动方式：下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅自理：全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕活动：正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛体位：自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位睡眠/舒适：正常
6、 无法入睡 早醒 睡眠 7 h/晚 纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识态度：正确对待 很重视 忽视 其他 心理社会：平静 忧郁 害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击就业状态：固定职业 丧失劳动力（长期 短期）住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其他 四、护理体检生命体征：T 36.5 P 97 次/min R 20 次/min BP 13085 mmHg 体重 73.2kg 意 识：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定 向 力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达：正常 失语 含糊 体语 纠正方法： 视 力：正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法： 远视/近视 白内
7、障/青光眼听 力：正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：呼 吸：形态：正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸咳嗽：无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出辅助呼吸：无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮 肤：完整性：完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物颜色：正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位其 他：无 水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒脱 水：无 轻度 中度 重度 （表现为 ）胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物 量 色腹胀 腹痛 （部位 ）腹 部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 110cm ）引 流 管：无 有 （类型 引流液 ）造 瘘 口：无
8、有肛 周：无异常 肛裂 外痔 肛瘘五、专科检查胎方位：LOA 胎心位置： + 胎心：146 次/分 胎动：正常 活跃 减弱子宫高：38cm 腹围：110cm 胎儿估计：3400g宫缩; 有 无 胎膜：未破 破 阴道流血：有 无 宫口扩张：/六初步诊断G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史） ，GDM，高龄产妇七对疾病认识情况（心理特征）孕妇认识度良好 责任护士签名 汤佳丽、护理病程记录（动态记录）签 名日 期 时 间 护 理 记 录（P I O） 学生 老师2016.04.18 09:25 患者，女性，拟“G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史） ，GDM，高龄产妇”收
9、治入院。 汤佳丽 陈敏04.18 09:50 给予胎心监护：146 次/min 汤佳丽 陈敏04.19 8:00 测定血糖 汤佳丽 陈敏04.19 8:10 给予胎心监护：140 次/min 汤佳丽 陈敏04.19 9:00 遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。做 剖宫产术前准备。 汤佳丽 陈敏04.19 9：10术前宣教：1.向病人介绍破宫产术前术后的相关知识。2.嘱其保持心境平和，提供良好的环境，给予低流量吸氧，每日两次3.禁食禁饮。防止麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息。4.着重清洗上起两乳头连线，下至大腿上 1/3,两侧至腋中线的皮肤以及脐孔严密监测胎儿的情况，密切观察胎心率的变化，监测
10、胎动及胎儿宫内安危汤佳丽 陈敏04.19 9:15 患者了解并积极配合，禁食禁饮并注意个人卫 生 汤佳丽 陈敏04.19 9:20 静脉给予抗炎支持治疗 汤佳丽 陈敏04.19 10:35 末梢血糖测定 汤佳丽 陈敏04.19 11:00 患者在全麻下行“子宫下段破宫产术” 汤佳丽 陈敏04.19 12:00 疼痛：与术后伤口疼痛有关 汤佳丽 陈敏04.19 12:05 测量生命体征，进行心电监护 汤佳丽 陈敏04.19 12:10术后宣教：1.嘱患者卧床休息，给予舒适的体位，回病房后平卧 6 小时，6 小时左右翻身。帮助肠蠕动2.密切关注生命体征及敷料的情况3.嘱咐患者翻身，有利于引流液的排
11、出。但要注意身上引流管长短合适，如有不慎掉落立即通知医生。汤佳丽 陈敏4.咳嗽时因注意保护伤口，将两只手至于伤口两侧，捧起伤口。5.控制血糖6.嘱咐产妇给宝宝喂奶，多让宝宝吮吸。04.19 12:301.观察阴道出血情况，记录恶露的色、质量2.按摩，观察宫底位置，子宫恢复情况3.监测生命体征4.遵医嘱给予补液缩宫抗炎治疗汤佳丽 陈敏04.19 14:301. 加强母乳喂养的宣教，建立母乳喂养的信心。2.教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吮吸3.至少 3 小时喂养一次4.保持乳管通畅，定时观察汤佳丽 陈敏04.20 13:30 会阴擦洗 汤佳丽 陈敏04.20 14:00 患者术后第
12、二天已排气，患者主诉没有不适， 伤口外观干燥清洁，导尿管拔出。 汤佳丽 陈敏护理计划：术前：护理诊断 预期目标 护理措施 效果评价疼痛 减轻疼痛 （1）促进舒适，向患者解释疼痛原因，嘱其保持心境平和（2）保持病房安静，减少不良刺激（3）给予低流量吸氧，每日 2 次，每次 30 分钟疼痛减轻焦虑 减轻焦虑 （1） 讲解血糖控制不好的影响，使孕妇重视并积极配合控制血糖（2） 讲解剖腹产手术过程及注意事项产妇焦虑减轻血糖控制不好 血糖控制良好 （1） 给予低糖饮食（2） 四点血糖监测血糖控制良好有胎儿受伤的危险避免受伤 （1）密切观察胎心率的变化，监测宫缩胎儿健康术后：护理诊断 预期目标 护理措施
13、效果评价疼痛 减轻疼痛 （1）做好心理护理，安慰产妇，减少焦虑（2）教会产妇及其家属正确的 PCA镇痛泵的使用方法（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食 6 小时疼痛减轻产后感染的可能产妇不发生感染（1）观察体温及血象变化（2）观察伤口情况，如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料（3）观察恶露的色质量及气味（4）保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理 Bid（5）遵医嘱给予抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生有尿道感染的危险产妇不发生感染（1） 保持尿管通畅，注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医生（2） 术后 24 小时拔除尿管，嘱患者多饮
14、水，4 小时内需排小便，保持外阴清洁，每日擦洗外阴两次。产妇无感染发生腹胀 产妇不发生腹胀（1）术后 48h 可自行排气，若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气产妇无腹胀产后出血的可能产妇不发生出血情况（1）观察生命体征的变化，如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确记录恶露的色质量（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮（4）检测血象的变化了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗（5）做好饮食指导，产后增加营养，进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的可能乳管通畅，可以有效哺乳
15、（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养的信心（2）教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吸吮（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，坚持夜间哺乳母乳喂养正常 护理小结姓名：张健 科室：产科 病室：9 病区 床号：36 床 住院号：257019患者，女，42 岁，2016.04.18 门诊拟“G3P1,孕 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史） ，GDM，高龄产妇，BMI24”收治。通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。于 04.19 大致了解剖宫产的情况。完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术” ，手术顺利。安全回到病房。神志清，去枕平卧，床边心电监护。术后 6 小时停止心
16、电监护。术后患者出现疼痛护理问题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。健康教育产妇产后保健：1. 饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多饮水，不宜暴饮暴食。2. 卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，恶露干净前不宜盆浴，注意腹部切口。衣着要宽松，冷暖适宜。3. 母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复原。4. 产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进子宫收缩和恶露的排出5. 注意避孕，产后 42 天医院回访。新生儿护理及保健：1. 保暖：室温 2224，保持室内通风，预防婴儿感冒，新生儿体温应保持在 36.537.4，新生儿沐浴：室温在 2628，水温在 3842。2. 喂养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。3. 脐部护理：每次洗澡后用 75%酒精棉签由肚脐中心至肚脐周围螺旋式消毒，保持脐部干燥清洁，如有脓性分泌物，及时来医院就诊。4. 臀部护理：禁止扑粉，每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。实 习 医 院 国际和平妇幼保健院 实习护士签名 汤佳丽 日 期 2016.04.20 带 教 老 师 陈敏
