1、 2017 年 11 月护理查房欢迎大家来参加骨伤科护理查房,本次查房主要是围绕病种方案尝试的一次中医护理查房，查房目的是：1.掌握科室病种方案相关知识。2.了解责任护士中医辩证施护能力。3.评价中医特色护理技术落实情况。本次查房内容：1.下面由刘匀汇报病例：刘匀：40 床，女性，XXX，70 岁，住院号：156299 中医诊断：骨折病（气滞血瘀）因摔伤右髋关节致疼痛，活动受限 2 天，于 2017 年 11 月 19 日入院 T：36 P：60 次/分 R：18 次/分 BP：114/73mmHg。神志:有神 面色:淡黄 形态: 右下肢活动受限 全身营养 :良好 皮肤: 正常 舌质: 淡红
2、舌苔:薄白 语言:清楚 呼吸:如常 咳嗽:无 咳痰:无 异味:无 饮食:纳呆 睡眠:难入寐 口渴:正常 听力:正常 排尿:正常 排便: 便秘 嗜好: 无特殊 脉象:弦 血运温度:正常 感觉:右下肢疼痛 动脉搏动:正常X 线示：右股骨颈骨折，断端分离错位，股骨头旋转，大粗隆上移。入院后给予骨伤科护理常规，二级护理，普食，桃红四物汤活血化瘀。于 2017 年 11 月 21 日 08 时在硬膜外麻下行右人工股骨头置换术，麻醉满意，手术顺利，于 11 时安返病房。术后给予冷疗，耳穴压豆，艾灸，穴位按摩、蜡疗等行气活血止痛治疗。2.病例汇报完整，下面由 XXX 说一下诊断依据根据外伤右髋疼痛、舌脉本病
3、属中医“ 骨折病”范畴。证为气滞血瘀，病位在骨，属实证。患者因外伤暴力作用于右髋，而致右髋骨断筋伤，骨断则其机体失其支撑，则活动不利，筋伤受损气血溢于脉外，积滞成淤，阻碍气血运行，不通则为疼痛。本病外伤史，结合DR 及查体，可以明确诊断3.请 XXX 回答一下骨折的药物治疗本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。治当活血化瘀，接骨续筋，方用桃红四物汤加减。四物汤补血和血，由当归、白芍、川芎、熟地组成，以补血而不滞血，和血而不伤血为特点，血瘀者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病4.我们了解了骨折的基本情况，下面评估一下病人看我们的辩证是不是符
4、合的。下面由XXX 评估病人。进入病房，问候病人，做好相关解释，进行体检。四诊内容落实“阿姨，您好！您今天怎么样？挺好的。还疼不疼？疼。昨晚睡得好不好？不太好。昨晚有点疼，睡不着。我来摸一下您的脉，我可以看一下您的舌苔吗？吃饭怎么样？吃得不太多。大便解了吗？还没有。我看一下您的腹部（摸腹部）小便通畅吗？通畅。我看一下您的伤口及双下肢，摸足趾皮肤，观察血运，足背动脉，皮肤温度色泽，谢谢阿姨配合”汇报：望诊：患者神志清，面色淡黄，形体正常，全身营养良好， ，皮肤色泽正常，舌质淡，苔薄白.闻诊：语言清楚，呼吸平稳，无咳嗽咳痰，无异味。问诊：患者疼痛较重，夜难入寐，纳呆，便秘，听力正常，小便通畅无口渴
5、不良嗜好。切诊：脉弦，脘腹正常 ，足背动脉搏动正常，皮温感觉正常。专科体检：患肢外展中立位，伤口敷料干燥，右髋关节轻度肿胀5.该病人目前根据四诊的内容她的辩证是什么？请 XXX 来回顾一下骨折病的常见辨证分型。骨折病有气滞血瘀型与肝肾亏虚型两种。气滞血瘀型：髋部疼痛、肿胀明显，关节活动受限，动则痛甚，舌质暗，苔薄白，脉弦，舌下络脉青紫。肝肾亏虚型：髋部疼痛基本消失或是有隐痛，肿胀不明显，可轻微活动，但尚能负重行走，神疲乏力，潮热盗汗，失眠，腰膝酸软，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。根据患者髋部疼痛，右髋部轻度肿胀，关节活动受限，舌质淡，苔薄白，脉弦可以确定患者为气滞血瘀型。6.中医的精
6、髓就是辩证施护，那么证辩好了我们的施护内容有哪些呢？由 XXX 对患者的辩证施护髋部疼痛 ： 骨折筋伤, 血脉破损, 血离经脉, 瘀积不散, 气滞血瘀,经络受阻所致。1.评估疼痛的诱因、性质、髋部活动、下肢感觉、运动情况。2.体位护理：患肢制动并抬高 15 度，外展中立，以减轻疼痛。3.做好腿部保暖，防止受凉。4.指导病人学会放松技巧，分散病人的注意力。5.遵医嘱腿部予冷疗、揿针（取穴合谷足三里、三阴交）减轻疼痛。6.遵医嘱使用耳针治疗，减轻疼痛。常用穴位：神门、交感、皮质下、肝、肾等。效果评价：疼痛减轻7.由 XXX 对患者的辩证施护活动受限:骨断筋伤,则其机体失其支撑，则活动不利1. 遵医
7、嘱予小腿蜡疗，促进气血运行。2. 遵医嘱予腰部中药封包，减轻腰部不适。3.指导患者进行四肢关节主动运动及踝泵运动及下肢经络拍打，提高肌肉强度和耐力。4.保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。5.遵医嘱给予通腑散穴位贴敷神阙天枢防便秘。效果评价：患者舒适，生活需求得到满足8.由 XXX 对患者的辩证施护肢体肿胀：肢体损于外，则气血伤于内，血循失常，血溢 脉外，故而现局部肿胀1.评估肿胀部位、程度以及伴随的症状，并做好记录。2.抬高患肢，避免长时间行走。3.协助患者由下而上按摩肿胀肢体，力度适中，增进患者舒适度，并询问感受。4.肿胀肢体做好保暖，指导患者进行股四头肌等长收缩，踝关节、足
8、趾的主动运动。5.遵医嘱局部磁热疗法治疗，注意防止皮肤烫伤及损伤，观察治疗效果。效果评价：患者右髋部肿胀减轻9.由 XXX 对患者的辩证施护夜难入寐：身有痛处1.病室温湿度适宜。2.患处予以冷疗，减轻疼痛。3.遵医嘱服用安神药以宁心安神。4.耳穴贴压，选心、肝、肾、神门、枕等穴。5.饮食宜清淡，避免肥甘厚味辛辣之品。效果评价：患者能安静睡眠10.由 XXX 对患者的辩证施护便秘：气滞血瘀致脏腑气血生化功能衰退。主要是中焦脾胃化源不足使气虚血虚。气虚则大便传导无力；血虚则肠道失润，可致肠道干枯，排便困难而成。血虚肠燥型：1.患者应注意保暖，充分休息，以养心血。需注意病室温暖、安静，勿使受到突然刺
9、激，以免加重患者心悸、眩晕。2.饮食以易消化，补益为主，如饴糖、大枣、花生、莲子、羊肉、甲鱼、海参、芝麻、桑椹、荔枝等，并尽可能补充一些油脂。3.大便时应选用坐坑，不宜用力过猛，防止因大便不下而引起虚脱；病情严重者，应有人陪同，预防跌伤。4.指导患者饮用有通便作用的饮料，如蜂蜜水，或用番叶 3-6g 泡水饮。5.虚证患者，在病情允许的情况下，可作腹部肌肉锻炼，以加强腹肌，有助于排便。气虚不运证：1.排便无力时可按摩腹部，在腹壁由右下腹顺结肠方向上、向左、向下推，反复按摩 10-15 分钟。2.可用温热疗法，如腹部热敷、艾灸、熨贴等。3.鼓励适当锻炼，如做扩胸运动等，促使气血运行。4.保持心情愉
10、快，防止因气滞而加重病情。5.大便难下时，勿蹲之过久，以预防中气下陷，必要时用开塞露或甘油栓注入肛门，或用液体石蜡 30-50ml 保留灌肠，以润肠通便。效果评价：患者已解大便。11.由 XXX 对患者的辩证施护预防股肿：久卧，外伤后制动，气血运行滞缓，手术损伤筋脉，气血运行不畅，以致瘀血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻溢于脉外，流注下肢而成。 1.指导患者戒烟戒酒，饮食宜清淡，忌食油腻辛辣之品。2.抬高患肢；指导患者踝泵运动及股四头肌静力收缩运动；指导家属为双下肢进行向心 性按摩，促进静脉血液回流。3.避免在下肢静脉穿刺。4.遵医嘱予双下肢气压泵治疗。5.遵医嘱予活血化瘀药物预防。6.遵
11、医嘱予活血通络止痛散穴位贴敷涌泉穴联合下肢经络拍打及艾灸。7.密切观察四肢感觉运动情况，有无肿胀、疼痛尤其腓肠肌有无胀痛，当出现肢体麻木，肌力减弱时应立即报告医生。效果评价：患者未发生股肿12.由 XXX 对患者的辩证施护纳呆：气滞血瘀致脏腑气血生化功能衰退 ，脾胃虚弱，胃肠功能紊乱1.做好心理疏导，化解不良情绪。2.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、交感。3.穴位按摩，选足三里、阳陵泉、内关、脾俞、胃俞等穴位。4 艾灸，选穴气海、中脘、足三里等。5.进食增加健脾利气的食物，如苹果、番茄、白萝卜、菠萝等，忌肥甘厚味，少食多餐。效果评价：患者饮食正常13.由 XXX 对患者的辩证施护乏力自汗：骨断筋伤，
12、受损气血溢于脉外，积滞成淤，气机不畅，气血亏虚，会形体失养，神疲乏力。 1.卧床休息，限制活动，减少探视。2.加强巡视和生活护理，关闭门窗，及时更换衣物，做好患者安全防护。3.遵医嘱艾灸，取神阙、气海、关元、足三里、三阴交。4.遵医嘱穴位贴敷，取内关、神门、关元、气海等穴。5.宜采用补血、养血、生血之法，补血气虚食品：乌骨鸡、黑芝麻、胡桃肉、龙眼肉、牛肉、鸡肉、猪肉。膳食方当归熟地乌骨鸡 ：怀山百合莲子汤 。效果评价：患者活动有耐力，无自汗现象14.健康指导生活起居1.患者以卧床休息为主，平卧位，患肢外展中立位。2.做好髋部保护，防止髋部受到外伤。3. 指导患者进行功能锻炼，要注意持之以恒。主
13、要锻炼方法有：踝泵 运动，股四头肌等长收缩，腓肠肌收缩功能锻炼，根据患者的具体情况进行指导。(1)踝泵运动：膝关节伸直位，大腿前方绷紧，主动背屈踝关节至受限，做勾 脚的动作，然后主动向下屈踝关节至受限，做下踏的动作。各维持 35 秒，1015 次/ 组，46 组/天。(2)股四头肌等长收缩：A 方法：膝关节下垫软枕微屈位至 20左右，然后主动缓慢伸直小腿 并向上勾脚，维持约 510 秒左右，再缓慢放下，如此重复，1015 次/ 组，46 组/天。B 方法：坐床边，屈膝关节，缓慢上抬至伸平并向上勾脚，维持约 5 10 秒左右再缓慢放下，如此重复，1015 次/组，46 组/天。4.穿跟脚的鞋，地面防滑，预防跌倒。5.慎起居，防感冒。饮食指导1. 饮食宜进行气活血化瘀之品，如赤小豆、黑木耳、金 针菇、桃仁等。2. 增加健脾利气的食物，如苹果、番茄、白萝卜、菠萝等3. 补血气虚食品：乌骨鸡、黑芝麻、胡桃肉、龙眼肉、牛肉、鸡肉、猪肉情志调理1.了解患者的情绪，保持情绪平和神气清净。2.用移情疗法，转移或改变患者的情绪和意志，舒畅气机、怡养心神。3.疼痛时出现情绪烦躁，合理镇痛，安神静志，降低焦虑。15.患者入院期间特色护理技术项目总结及创新（李慧） 16护理难点：中医的病情观察17. 本次中医护理查房梳理
