1、护理学护理诊断常见护理诊断及措施护理诊断 护理措施一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6 对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。7 每天适当安排探视，
2、使病人感受到亲人的关怀。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境改变。2 疼痛。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 3 提供舒适的环境： 4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注不足 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 1、 取休克体位：头抬高 20-30，下肢抬高 15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2、 补充血容量：快速建立
3、两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。3、 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理4、 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。5、 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。6、 积极处理原发病。四、清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法
4、，鼓励咳嗽咳痰。2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。4、 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸5、 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副
5、作用。4 给病人采取舒适的体位 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 5 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。4 高温环境。 1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。七、有感染的危险 1、严格执行无菌技术操作相关因素
6、： 1 与侵入性操作及各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮肤破损。 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。 2 营养不良、消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。 4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤
7、抵抗力。 九潜在并发症出血 相关因素： 1 病人情绪激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 5 准确记录 24 小时出入水量。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 十、自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱 1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。 2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 3、协助
8、病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。 十一、知识缺乏 1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。 2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病 、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，使其配合治疗和护理。十二、营养失调：低于机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。 禁食。1、评估病人的营养状况。 2、为病人提供色、香、味
9、俱全的饮食，以提高病人食欲。 3 病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。 4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。 5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。 6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。十三、口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良1、 指导或帮助病人进行口腔护理，每天 2 次，或每次进食后自洁口腔。2、 鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四、气体交换受损 相关因素 1 微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 2 疼痛。 3 痰液粘稠。 1 保持室内适宜的温湿度。 2 吸入氧气 6-8L/min，必要时给予呼吸机辅
10、助呼吸。 3 给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4 雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 5 遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 观察其副反应如呼吸抑制。6、 6 严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 7 保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 十五、体液不足 相关因素 1 失血如腹腔内出血。 2 失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。2、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。十六、皮肤完整性受损 相关因素： 病人感觉和反应迟钝。长期卧床，局部受
11、压。体温过高或过低。 1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束4、保持床单位清洁、干燥、平整。 5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。 十七、便秘相关因素 1 液体摄入量不足；2 饮食中缺乏粗纤维；3 活动量少；4)日常生活规律改变；5 药物影响；1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动， ，2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。
12、4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1 肌力下降；2 疼痛；3 感知或认知受损；4神经肌肉受损；5 肌肉骨骼损伤；1、 保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每 2 小时 1 次。 2、 做好生活护理：口腔护理每天 3 次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 3、 躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 4、 保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。十九、有受伤的危险1 意识障碍；2 缺氧、营养不良、贫血；3 个体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇
13、静药，并加用床栏，按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。 2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。 外科休克【常见护理诊断/问题】1、体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变 与有效循环血量减少有关2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗
14、、组织损伤、营养不良有关7、体温过高 与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足 与损伤、失血过多有关3、疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体
15、液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构
16、上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多有关。
17、2、气体交换受损 与呼吸道痉挛有关。3、活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。二、急性呼吸道感染1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕 与病毒、细菌感染有关。2、体温过高 与病毒、细菌感染有关。3、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液粘稠有关。4、气体交换受损 与过敏引起支气管痉挛有关。5、疼痛：胸痛 与咳嗽、气管炎症有关。三、肺部感染性疾病1、体温过高 与肺部感染有关。2、清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。3、潜在并发症：感染性休克。4、气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。5、疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关。6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。四、肺脓
18、肿1、体温过高 与肺组织感染、坏死有关。2、清理呼吸道无效 与痰液黏稠且位置较深有关。3、气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关。4、疼痛：胸痛 与炎症波及胸膜有关。五、支气管扩张症1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠和无效咳嗽有关。2、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗有关。3、焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。4、有感染的危险 与痰多、黏稠、不易排出有关。六、肺结核1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。2、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加有关。3、潜在并发症：大咯血、窒息。七、支气管哮喘1、气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症有关。2、清理呼吸道无效 与支气管
19、黏膜水肿、分泌物增多等有关。3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。4、活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。5、焦虑 与哮喘长期存在且反复急性发作有关。6、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病1、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多有关。2、体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关。3、潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。4、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。5、清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。6、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。7、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难等有关。8、营养失调：
20、低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少等有关。九、慢性肺源性心脏病1、气体交换受损 与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。2、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。3、活动无耐力 与心、肺功能减退有关。4、体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。5、潜在并发症：肺性脑病。6、营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。7、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。8、潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞症1、气体交换受损 与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。2、恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。3、有受伤的危险：出血
21、 与溶栓抗凝治疗有关。十一、原发性支气管肺癌1、恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。3、营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。4、潜在并发症：化疗药物不良反应。5、有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织等有关。十二、胸膜疾病1、气体交换受损 与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。2、体温过高 与细菌感染等因素有关。3、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。4、疼痛：胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。5、潜在并发症：严重缺
22、氧、循环衰竭。6、焦虑 与呼吸困难、胸痛等有关。7、活动无耐力 与日常活动时供氧不足有关。十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征1、气体交换受损 与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。2、睡眠形态紊乱 与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。十四、呼吸衰竭和 ARDS1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。2、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。3、低效型呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关。4、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重等有关。5、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。6、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。7、语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。8、潜在并发症：误吸
23、、呼吸机相关性肺炎等。循环系统一、循环系统疾病病人常见的症状和体征的护理1、气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。2、活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。二、心力衰竭1、气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。2、体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。3、活动无耐力 与心排血量下降有关。4、潜在并发症：洋地黄中毒。5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、水肿有关。6、焦虑 与慢性病程、病情反复发作等有关。7、营养失调：低于机体需要量 与长期食欲下降有关。三、心律失常1、活动无耐力 与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。2、潜在并
24、发症：猝死。3、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关。4、焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。5、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞。四、心脏瓣膜病1、体温过高 与风湿活动、并发感染有关。2、潜在并发症：心力衰竭、栓塞。3、有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。4、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死。五、冠状动脉粥样硬化性疾病1、疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3、潜在并发症：心肌梗死。4、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。5、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。7、潜在并发
25、症：心源性休克。六、原发性高血压1、疼痛：头痛 与血压升高有关。2、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变有关。3、潜在并发症：高血压急症。4、营养失调：高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。5、焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关。6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。七、病毒性心肌炎1、活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。3、焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。4、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。八、心肌病1、潜在并发症：心力衰竭。2、疼痛：胸痛 与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。3、有受
26、伤的危险 与梗阻性 HCM 所致头晕及晕厥有关。4、潜在并发症：栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心内膜炎1、体温过高 与感染有关。2、潜在并发症：栓塞、心力衰竭。3、营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。十、心包疾病1、气体交换受损 与肺淤血、肺或支气管受压有关。2、疼痛：胸痛 与心包炎症有关。3、体液过多 与渗出性、缩窄性心包炎有关。4、体温过高 与心包炎症有关。5、活动无耐力 与心排血量减少有关。消化系统一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理1、有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。2、活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。3、焦虑 与频繁呕吐
27、、不能进食有关。4、疼痛：腹痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。5、腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。6、有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。2、吞咽障碍 与反流引起食管狭窄有关。3、焦虑 与病程、症状持续、生活质量受影响有关。三、胃炎1、知识缺乏：缺乏有关本病的病因及防治知识。2、潜在并发症：上消化道出血。3、营养失调：低于机体需要量 与消化不良、少量持续出血有关。4、焦虑 与消化道出血及病情反复有关。5、疼痛：腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。四、消化性溃疡1、疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。2、
28、营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。3、焦虑 与疾病反复发作，病程迁延有关。4、知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。5、潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。五、胃癌1、疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关。2、营养失调：低于机体需要量 与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。3、活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关。4、有体液不足的危险 与幽门梗阻致严重呕吐有关。5、悲伤 与病人知道疾病的预后有关。六、肠结核和结核性胸膜炎1、疼痛：腹痛 与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。2、腹泻 与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。3、营养
29、失调：低于机体需要量 与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。4、体温过高 与结核毒血症有关。5、便秘 与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。6、潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。七、炎症性肠病1、腹泻 与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。2、疼痛：腹痛 与肠道炎症、溃疡有关。3、营养失调：低于机体需要量 与长期腹泻及吸收障碍有关。4、有体液不足的危险 与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。5、潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。6、焦虑 与病情反复、迁延不愈有关。八、脂肪性肝病1、营养失调：高于机体需要量 与饮食失当、缺少运动有关。2、焦虑 与病情进展、饮食
30、受限有关。3、活动无耐力 与肥胖有关。4、自我健康管理无效 与长期大量饮酒有关。5、营养失调：低于机体需要量 与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。九、肝硬化1、营养失调：低于机体需要量2、体液过多3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。5、有感染的危险 与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。十、原发性肝癌1、疼痛：肝区痛 与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。2、悲伤 与病人知道疾病预后不佳有关。3、营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。4、潜在并发症：上消化道
31、出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。5、有感染的危险 与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。十一、肝性脑病1、意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。十二、急性胰腺炎1、疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2、潜在并发症：低血容量性休克。3、体温过高 与胰腺炎症有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、ARDS 等。5、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识。十三、上消化道出血1
32、、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。2、潜在并发症：血容量不足。3、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。泌尿系统一、泌尿系统疾病病人常见症状和体征的护理1、体液过多 与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。2、有皮肤完整性受损的威胁 与皮肤水肿、营养不良有关。3、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。2、肾小球肾炎1、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。2、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。3、活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿等有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。5、有感染
33、的危险 与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。6、恐惧 与疾病进展快、预后差有关。7、有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。8、焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。三、肾病综合症1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。4、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。5、焦虑 与本病病程长、反复发作有关，易反复发作有关。6、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。四、尿路感
34、染1、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。2、体温过高 与急性肾盂肾炎有关。3、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿有关。五、急性肾衰竭1、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐惧 与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。3、有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。六、慢性肾衰竭1、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。2、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒等有关。4、活动无耐力 与并发高血压、心力衰竭等因素有关。5、有感染的危险 与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。6、有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。血液系统一、血液系统疾病病人常见症状体征的护理1、有受伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏有关。
