1、 护 理 质 量 检 查 评 价 标 准2017 年度 07 月涟水县人民医院护理部护理综合质量控制检查一览表 2017 年 08 月 01 日项目 基础护理 危重病人 护理 特一级 护理 护理文件 书写 围手术期 护理 输血护理 病区管理 优质护理 服务 急救物品 护理安全 消毒隔离 手卫生 用药护理合格率 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%存在问题： 基础护理：基础护理宣教不到位；患者不配合；床单更换不及时。危重病人护理质量：评分不规范。术后外周静脉导管护理不规范，术后宣教不到位。一级护理：床头卡
2、上等级护理、饮食与医嘱不符；术后饮食宣教不到位；输液记录滴速与实际不符，实际滴速偏快；术前术后踝泵运动宣教不到位；无手术交接记录；各项评分不规范。护理文件书写：护理记录单能体现入院、术前健康教育；体温单生命体征未能及时填写。围手术期护理：手术腕带佩戴不规范；术前宣教不到位，心理护理不到位；术后疼痛评分未体现。输血护理：输血开始和结束时未记录血压，无人专门送血取血。病区管理：治疗车清洁不及时，心电监护仪袖带使用寿命长已损坏，下午陪客椅未收好。 护理服务质量：送水工送水不及时，患者出院宣教不及时未能及时送到电梯口，个别护士关门声音重。 急救物品：妇检室吸引器、抢救车表面清洁不到位，抢救车内电筒需要
3、充电，氧气袋需要充气。 护理安全：预防跌倒坠床措施实施不到位，安全输血制度执行不规范，个别护士各类风险防范应急预案不熟练。消毒隔离：口罩佩戴不规范，无菌包未按日期先后排序，治疗室台面不清洁，体温表消毒剂浓度过高。 手卫生：洗手过程少于 45 秒，每个动作少于 15 秒。 用药护理：部分患者不知晓所用药物的名称和作用。原因分析：1、 责任护士对病人的宣教不够，责任组长未及时督促检查。2、 责任护士对各项评分结果不够重视，未能及时向病人或家属解释评分结果的重要性。3、 责任护士对手术患者的术前、术后宣教力度不够，责任组长未能及时检查患者或家属掌握的情况。4、 输血安全管理制度执行不规范，护士长督查
4、不够。5、 安全意识不强，对安全重视不够。6、消毒隔离未按规范执行；对手卫生不够重视。7、告知患者所用药物名称作用时，患者正在休息睡觉，未能听见；部分患者不重视。改进措施：1、科内存在问题及时反馈给责任人。2、对护士各项评分标准进行再次学习整改。3、共同学习护理质控检查内容，让每位护士知晓，护士长不定期组织质控小组督查各项规范执行情况。4、加强责任护士责任心，加强健康教育。 效果评价：已督查整改。 日期：2017.08.10基础护理考核标准科室： 四 （每周至少检查 1 例） 2017 年 07 月要求及扣分原因晨晚间护理 舒适护理 皮肤护理 分级护理评分方法扣分得分床单元整洁，周围无杂物环境
5、安静，光线适中，温度适宜卧位舒适安全符合病情要求做到“三短”：头发、胡须、指（趾）甲；“六洁”:口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤皮肤清洁移动和改变患者体位时，避免拖、拉、拽，无皮肤擦伤预防压疮的措施到位，无非难免压疮发生，压疮处理符合规范，促进愈合根据分级护理要求实施护理措施根据病情需要正确翻身叩背，有效清除痰液关注病人营养状况、饮食护理符合要求指导帮助病人排泄，协助床上使用便器，便器不落地日期 住院号 姓名10 5 10 10 5 10 10 10 10 10 10一项不符合要求扣1-2 分3 17029770 刘秀梅 中午探视家属较多，病区环境嘈杂。 2 987 17028123 陈龙梅
6、 患者指甲长。 1 9914 17032848 张银银 床单元周围杂物多，床单元不整洁。 2 9821 17033046 张留美 患者床单元有血迹未及时更换。 1 9925 17032406 施方连 患者床旁杂物多，地面不清洁。 1 9928 17032823 孙井花 患者手术后回房时，病室空调温度 22较低。 1 99平均分：98 合格率： 100 % 检查者：王甫玉危重病人护理质量考核标准（每例必查）科室：四 2017 年 07 月要求及扣分原因 评分方法 扣分 得分抢救工作 病情观察及护理 专科护理 并发症预防抢救工作组织严密，分工明确抢救技术熟练、准确、有效抢救患者时，口头医嘱护士需重
7、复一遍，医生确认后方可执行；保留用完后的空安瓿，经两人核对后弃去常用急救仪器使用操作熟练、规范；意外情况处理符合处理预案要求执行医嘱及时正确用药指导到 位输液滴速符合病情，记录与实际相符，字迹清晰，按时巡视掌握病情，正确全面评估患者，及时发现病情变化，护理问题准确、全面，排序恰当，相应措施全面，落实到位，评价及时心电监护电极片位置正确，方法得当，报警设置规范，报警打开，线路不落地正确吸氧，采取有效措施（叩背、吸痰、雾化）协助排痰，指导有效深呼吸及咳嗽排痰方法，呼吸机规范使用做好排泄护理，遵医嘱观察记录出入 量妥善固定管道，保持通畅，标识清晰，准确观察并记录引流液的颜色、性状、量的变化，伤口敷料
8、清洁干燥护理措施体现专科理论及技能体位舒适安全符合病情需要准确评估，预防到位，措施落实一项不符合要求扣1-5分住院号 姓 名5 5 5 10 5 5 10 10 10 10 10 5 5 5吸氧流量与护理记录单记录不符。 1 99平均分：98 合格率：100% 检查者：王甫玉 特一级护理考核标准（每例必查）科室：四 2017 年 07 月要求及扣分原因 评分方法 扣分 得分舒适护理 病情掌握和观察 输液卡 压疮护理执行基础护理质量标准病人体位舒适安全符合病情需要保护病人的隐私掌握病人姓名、诊断、主要病情、护理级别、心理状况掌握病人治疗、饮食、护理措施、潜在危险及预防措施对病人有相关的健康教育护
9、理记录符合书写标准按病情需要巡视病房，密切观察病情变化，有效解决护理问题各导管有标识、清晰可辨、妥善固定、无扭曲、引流通畅、管壁清洁有输液卡，项目齐全，及时巡视记 录内容正确、滴速相符（误差不超过5滴）发生压疮及时上报，规范申报难免压疮，有预防及护理措施 一项不符合要求扣1-3 分日期住院号姓名10 10 10 20 30 10 103 17031106 杨美兰 床头卡上等级护理、饮食与医嘱不符。 2 983 17031392 王爱林 饮食指导不到位、健康教育欠缺。 2 984 17031207 徐永珍 床单元不平整，健康宣教缺乏。 2 984 173286 陈龙梅 术前宣教未记录护理记录单。
10、 1 996 17031684 马艳 床单元不平整，患者床上活动欠缺。 2 988 17031914 单茫茫 饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。 2 9810 17031069 何玉萍 护理巡视记录漏记药物名称，各项评分记录无家属签字。 2 9810 17031336 张银花 输液巡视单字迹模糊。 1 9910 17031829 吴玉芹 输液记录滴速与实际不符，实际滴速偏快。 1 9910 17032654 汪海萍 床单元不平整，患者床上活动欠缺。 2 9811 17032672 席小廷 床单元不平整，健康宣教缺乏。 2 9812 17032511 任正翠 特护单记录疼痛评分不准确。 1
11、9912 17032544 陈玉芳 床单元不平整，患者床上活动欠缺。 1 9914 17032604 施方连 特护单记录病情变化过于简单。 1 9914 17032802 王桂花 患者情绪不稳定，较焦虑。 1 9915 17032727 刘兰英 术后床上肢体活动缺乏。 1 9915 17033057 戴启林 各项评分记录无家属签字。 1 9915 17032932 徐凤珍 输液巡视单字迹模糊。 1 9915 17033081 马二梅 输液记录滴速与实际不符，实际滴速偏快。 1 9917 17032823 孙井花 床单元不平整，患者床上活动欠缺。 1 9917 17032908 宋井兰 腕带佩戴
12、在右手，不符合规范。 1 9917 17032857 尹凤英 无手术交接记录，无深静脉血栓形成风险评估表。 2 9818 17033742 陈娟 床头等级护理牌与医嘱不符，饮食指导欠缺。 2 9818 17032440 谢巧林 床头饮食卡与医嘱不符合，饮食指导欠缺。 2 9818 17033728 宋艳红 饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。 2 9819 17033561 吉利霞 护理记录无压疮评分和生活自理能力评分。 2 9819 17033542 陈云红 无手术前宣教记录。 1 9919 17033544 王玉华 未掌握踝泵运动，不了解踝泵运动的作用。 2 9819 17033645
13、王桂珍 床头饮食卡与医嘱不符合，饮食指导欠缺。 2 9821 17034112 丁春雷 饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。 2 9821 17033417 张素英 护理记录无压疮评分和生活自理能力评分。 2 9821 17033143 薛华美 无手术交接记录，无深静脉血栓形成风险评估表。 2 9822 17033673 赵小菊 床头等级护理牌与医嘱不符，饮食指导欠缺。 2 9822 17034308 徐昌勤 床头饮食卡与医嘱不符合，饮食指导欠缺。 2 9824 17033600 张秀英 饮食指导不到位，床头饮食卡与医嘱不符。 2 9825 17034843 张芳蕾 护理记录无压疮评分和生活
14、自理能力评分。 2 9826 17033587 徐玉花 无手术前宣教记录。 1 9926 17034568 唐文林26 17034581 刘顺梅26 17034759 蒋朋珍28 17034240 孙中莲平均分：90 合格率：100% 检查者：王甫玉 护理文件书写考核标准（每周至少检查 1 例）科室：四 2017 年 07 月要求及扣分原因 评分方法 扣分 得分基本要求 体温单 医嘱单 入院评估表 护理记录单 手术清点单蓝色墨水（水笔、钢笔）书写（除规定红笔书写） ，按规定修改，眉栏齐全，排列顺序正确眉栏齐全，填写正确，保持清洁，生命体征及其他客观数据、记录内容真实，与实际相符。首次体重、血压
15、等数据完整执行时间与实际相符，频率符合规范入院后 2 小时内评估，内容全面、客观，与实际相符，体现专科化眉栏齐全，填写正确；记录内容客观、真实、准确、及时、重点突出，个体化，有连贯性，体现护理程序及专科护理特色,能准确、动态反映病人状态及护理内容；首次记录在8 小时内完成；健康教育及时到位；上级护士按规定修改记录签全名，体现法律有效性眉栏齐全，敷料、器械数量清点正确，术中情况记录清楚，巡回、器械护士签名清晰可辨一项不正确扣 1-3分日期住院号 姓名10 20 10 5 45 103 17031106 杨美兰 体温单手术日未填写血压。 1 99护理记录单未填写入院健康教育。 1 991 下午血压
16、未记录。 1 99护理记录单术前健康教育未填写。 1 99入院时首次血压未填写完整，11 号 bid 血压漏填写 1 99护理记录单未填写术前宣教指导。 1 99平均分：99 合格率：100% 检查者：王甫玉围手术期护理考核标准（每周至少检查 1 例 ）科室：四 2017 年 07 月 要求及扣分原因术前护理 术后护理评分方法扣分得分协助完善术前各项检查、治疗等术前常规准备，观察病情，心理护理完成术前专科疾病护理及相关健康指导依病情、手术及麻醉方式指导床上翻身，使用便器，有效咳嗽排痰等术日晨复评估：生命体征、月经、心理，有异常汇报医生。摘除假牙，更换病员服术前半小时遵医嘱用药与手术室工作人员交
17、接，核实患者身份、手术名称、部位、体表标识等，填写手术室与病房转运交接单铺麻醉床，备齐术后用品患者回室与手术室工作人员规范交接，正确搬运，妥善安置，规范交接生命体征、管道、伤口、术中情况等，填写手术室与病房转运交接单管道在位、通畅，标识正确，观察并记录管道长度，引流液颜色性状及量遵医嘱监测生命体征，观察伤口情况，正确评估疼痛/Braden/防跌倒等评分密切观察生命体征、疼痛、睡眠、饮食、活动、皮肤及心理等依病情指导并协助被动和主动活动术后首次下床：正确评估、规范护理根据病情，行饮食和康复指导做好专科护理，预防出血、感染、深静脉血栓形成等术后并发症日期 住院号 姓名6 6 5 6 5 6 8 5 5 5 5 5 6 6 6 15一处不合要求扣 1分，酌情扣 15分1 术后第四天下床时尿管高于耻骨联合，宣教欠缺。 1 99170 术前宣教不到位，腕带佩戴在右手。 1 99
