1、护理专业护理计划科别：呼吸内科 病室：1 床号：3 病案号：180418 入院时间：2018-04-18一、一般资料姓名：刘明军 性别：男 年龄：65 民族：汉 籍贯：成都温江婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：本人入院方式：步入科室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2018-4-18 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康状况和问题（一） 入院原因和经过1 主诉:反复咳嗽，咳痰伴喘息十余年。2 现病史：患者于十余年前，受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息，无咯血胸痛。曾做抗感染平喘治疗后好转，后又反复发作多次上述症状，多于春冬季发作，每年持续三个月左右。曾住院诊断为
2、“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病” 。经过抗感染平喘治疗后好转出院，于一周前受凉后再次咳嗽白色泡沫痰，量约 30-50 毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。（二） 现在身体状况1 饮食、饮水情况：尚可2 大小便情况：正常3 睡眠情况：欠佳4 自理程度：部分自理（三） 既往身体状况1既往病史：患者有吸烟史四十余年，约一日一包。2. 家族史:父母去世，自然死亡，否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传病史，二子二女身体健康。3. 过敏史: 无4. 婚育史:21 岁结婚，育有 2 子 2 女，配偶健康。5. 嗜好:吸烟（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”
3、 ）独立（）/依赖 （） 紧张（ ）/ 松弛（） 主动（） /被动（） 内向（）/外向（）2精神情绪状态：紧张3对疾病和健康的认识：大概了解4医疗费用支付形式：医疗保险5适应能力（病人角色）：一般6住院顾虑：疾病恢复快慢7主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类 肾上腺素能受体激动剂。三、体格检查（主要阳性体征）T：36.8 P：71 次/分 R：24 次/分 Bp：125/73mmHg神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，口唇，四肢末端轻度发绀，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻湿罗音，双肺布满哮鸣音。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助
4、检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺叶纤维性病灶；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚、粘连；肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查白细胞正常。五、目前主要治疗及护理（一）治疗1 控制感染。2 支气管扩张药3 祛痰药4 糖皮质激素（二）护理1.用药护理 嘱病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人痰量、尿量、呼吸的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。 2 饮食护理 三餐内容要搭配均用，要定时定量，少食多餐，给与高热量高蛋白饮食。3 心理护理 要多注意休息和活动安排，帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患
5、者的心理状态。4 呼吸护理 正确做好家庭氧疗的护理和呼吸机功能锻炼六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评价 4.18-4.194.204.21知识缺乏：呼吸道疾病的相关知识清理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力患者对呼吸道不清楚病人自述咳嗽，气短，呼吸困难患者活动较病前耐力下降与缺乏相关知识的健康指导有关呼吸道分必物过多与气道阻塞，呼吸面积减少有关。与肺气肿肺部感染引起日常供氧不足有关 患者能够详细了解呼吸道疾病的常识、和配合治疗的方法痰液稀释呼吸平稳多休息，体力逐渐恢复，生活自理1、评估病人目前已经掌握的有关呼吸道疾病的知识；2、向患者说明积极配合治
6、疗的作用；帮助患者学会制订合理的饮食和活动计划；3、讲解糖呼吸道疾病的常见临床表现。采取半卧位或坐卧位以便于呼吸遵医嘱给予氧疗知道病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸灯呼吸方式锻炼，加强胸腔呼吸肌力和耐力，改善呼吸功能向病人宣教有关疾病的知识保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅呼吸功能锻炼患者能够了解呼吸道疾病治疗和临床表现要点缓解乏力患者呼吸困难症状得到改善能合理安排休息，耐力增强，呼吸得到改善七、护理记录日期 护理记录 签名2018-4-18 9：00患者于 9；00 分以“慢性阻塞性肺疾病”步行入科，入科时首测T:36.8 P:71 次/分 R:24 次/分 BP:125/73mmhg，主诉一周前病人受凉
7、后再次咳嗽，咳白色泡沫痰，量约 30-50 毫升，伴喘息，为求进一步治疗故入科，入科后观察患者神志清，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗,护理上向患者介绍入院须知及科室相关规章制度,嘱患者保持心情愉快，积极配合治疗。2018-4-19.8:00患者夜间睡眠尚可，晨血已抽，等待行相关检查；嘱患者注意饮食，多进食高蛋白食物。2018-4-208:00急性发作期卧床休息，嘱患者采取坐卧位或半卧位。病前缓解后适当进行体力活动。使用高热量高蛋白饮食，少量多餐。2018-4-228:00嘱患者注意休息，避免病情的加重，戒烟酒，讲究个人卫生，预防各种感染。观察病人尿量的变化及 24 小时出入量。2018-4-2317:00患者经过 6 天的治疗和护理，现病情好转，遵医嘱予出院。出院诊断为“慢性阻塞性肺疾病” ，嘱患者注意休息，保持心情愉快，少量多餐，多使用高热量高蛋白食物，按时吃药，定时复诊，如有病情反应随时就诊。八、出院指导病因诱因 吸烟，粉尘污染有关临床表现 咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难主要治疗 长期家庭饮食，多喝水，稀释痰液用药指导 向病人说明遵医嘱对症治疗饮食指导 高热量高蛋白易消化饮食功能锻炼 指导呼吸锻炼休闲指导 戒烟戒酒疾病预防 定期复查，不适随时就诊自我调节 保持心情愉快
