1、附件 1 压疮报告单患者一般资料患者姓名： 病历号： 压疮发生科室： 性别： 男 女 年龄（岁）： 诊断： （第一诊断）患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期： 年 月 日入院时 ADL 得分： 分 自我照顾能力： 自理 轻度依赖 中度 完全依赖陪护人员： 有 无使用压疮风险评分表： Braden Norton Waterlow 其它 发生压疮时风险评分： 分 压疮风险等级： 极高危 高 中 低护理级别： 特级 级 级 级 其它部位 1 发现日期 来源：院内发 生 院外带入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（ 左 右） 肘部（ 左 右） 髂 前上棘（ 左 右） 髋部（ 左 右
2、） 骶尾部 膝部（ 左 右）踝部（ 左 右） 足跟部（ 左 右） 其他 分期：期 期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积（cm*cm）: 部位 2 发现日期 来源：院内发 生 院外带入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（ 左 右） 肘部（ 左 右） 髂 前上棘（ 左 右） 髋部（ 左 右） 骶尾部 膝部（ 左 右）踝部（ 左 右） 足跟部（ 左 右） 其他 分期：期 期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积（cm*cm）: 部位 3 发现日期 来源：院内发 生 院外带入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（ 左 右） 肘部（ 左 右） 髂 前上棘（ 左 右） 髋部（ 左 右） 骶尾部
3、膝部（ 左 右）踝部（ 左 右） 足跟部（ 左 右） 其他 分期：期 期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积（cm*cm）: 部位 4 发现日期 来源：院内发 生 院外带入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（ 左 右） 肘部（ 左 右） 髂前上棘（ 左 右） 髋部（ 左 右） 骶尾部 膝部（ 左 右）踝部（ 左 右） 足跟部（ 左 右） 其他 分期：期 期 期 期 可疑深度组织损伤 难以分期面积（cm*cm）: 压疮发生原因（可多选）患者因素：卧床 制动 强迫体位肥胖 消瘦 大小便失禁 浮肿 其他 病情因素：低蛋白血症 贫血 昏迷 感觉受损 其他 护理人员因素： 未按时翻身 未及时清洁、
4、擦洗皮肤 床单位潮湿、不洁、褶皱 管路较长时间 受压 管路固定不当 护理操作不当，拖、拉、扯、拽等 护理人员评估不当器具使用不当 其他 其他因素：护理人员配备不足 其他 已采取护理措施（可多选）增加翻身频次 保持皮肤清 洁 保持床单位清洁干燥平整 使用防压疮气 垫 使用软垫垫 于骨隆突部位 应用医疗仪器治疗创面 贴膜保护受压 部位皮肤 伤口换药 其他 报告单位： 联系电话： 报告日期： 年 月 日事件经过（可附页）附件 2管路滑脱报告单患者一般资料患者姓名： 病历号： 管路滑脱发生科室： 性别： 男 女 年龄（岁）： 诊断： （第一诊断）患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期：
5、 年 月 日 入院时 ADL 得分： 分 自我照顾能力： 自理 轻度依赖 中度 完全依赖 陪护人员： 有 无护理级别： 特级 级 级 级 其它文化程度： 小学 初中 高中 大专 本科及以上 其它事件发生情况脱管发现时间： 年 月 日 时置管日期： 年 月 日 发现人： 护士 医生 家属 其他人员 事件发生当班护士职称： 护士 护师 主管护师 副主任护师 工作年限（年）： 导管类型胃管 尿管 透析管路 气管插管 气管切开套管 鼻饲管 动脉置管深静脉置管 PICC 胸腔闭式引流管 腹腔引流管 伤口引流管 心包引流管 脑室引流管 其它 患者身体状况 意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 精神
6、状态： 平静 烦躁 焦虑 恐惧 其他活动能力： 行动正常 使用助行器 残肢 无法行动 其他 脱管原因患者自拔 医护人员操作 家属协助时 其他 固定方法缝合 贴膜固定 气囊 水囊 其他 其它健康教育： 已做 未做约束带使用： 有 无事件发生前患者是否使用镇静药物： 是 否管路滑脱时工作人员： 在患者身边 未在患者身边患者既往是否发生过管路滑脱事件： 首次 第 次采取措施（可多选）重新置管 脱管部位处理 诊断性检查 其它 并发症无 有（ 出血 ml 气栓 血栓 窒息 感染 气胸 吻合口瘘 其他 ）报告单位： 联系电话： 报告日期： 年 月 日事件经过（可附页）附件 3跌倒（坠床）事件报告单患者一般
7、资料患者姓名： 病历号： 跌倒（坠床）发生科室： 性别： 男 女 年龄（岁）： 诊断： （第一诊断）患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期： 年 月 日 入院时 ADL 得分： 分 患者自我照顾能力： 自理 轻度依赖 中度 完全依赖 陪护人员： 有 无护理级别： 特级 级 级 级 其它事件发生情况事件发生时间： 年 月 日 时发生地点： 病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室 诊室 户外 其它 跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：行走中 站立 上下病床 上下诊床 上下平车 躺卧病床 坐床旁椅坐轮椅 沐浴中 如厕中 其他 受伤部位：
8、 发生原因:（可多选）患者因素：（意识障碍 视力、听力障碍 活动障碍有跌倒史 疾病其他 ）药物因素：（散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 降糖 药 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂 泻药 其它 ）管理因素：（环境因素 设备设施缺陷或故障 宣教不到位 管理不到位培训不到位 其它 ）其它因素： 发现人： 护士 医生 家属 其他人员 事件发生当班护士职称： 护士 护师 主管护师 副主任护师 工作年限（年）： 跌倒/坠床事件造成的结果无 病情加重 其他 报告单位： 联系电话： 报告日期： 年 月 日事件经过（可附页）附件 4用药错误报告单患者一般资料患者姓名： 病历号： 给药缺陷发生科室： 性别： 男 女 年龄（岁
9、）： 诊断： （第一诊断）患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它 入院日期： 年 月 日 护理级别： 特级 级 级 级 其它文化程度： 小学 初中 高中 大专 本科及以上 其它事件发生情况给药发生日期： 年 月 日 时发生地点： 门诊 病房 急诊 手术室 其它当事人职称： 护士 护师 主管护师 副主任护师当事人工作年限（年）： 错误类型给药对象错误 给药时间错误 给药途径错误 遗漏给药 输液速度错误 剂量错误 剂型错误药物错误 药物效期错误 其它 缺陷引起的后果无用药反应 出现轻度用药反应未给予处理， 观察病情 出现用药反应，给予用药等措施 出现严重用药反应，采取抢 救等措施，患者恢复出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡 其它 报告单位： 联系电话： 报告日期： 年 月 日事件经过（可附页）附件 5意外事件报告单
