1、疼痛护理指引一、疼痛评估工具：数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0 ”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛。 7以上为重度疼痛。疼痛等级 评分 临床表现无痛 0分 无痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 轻度疼痛 （不影响睡眠） 1-3分 安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼 吸时疼痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛4分：安静平卧时有间隙疼痛5分：安静平卧时有持续疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4-6分 安静平卧有时疼痛，影响睡眠6分：安静平卧时有疼痛较重7分：疼
2、痛较重，翻转不安，无法入眠重度疼痛 8分：持续疼痛难忍，全身大汗（睡眠严重受扰） 9分：剧烈疼痛无法忍受7-10分 翻转不安，无法入睡，全身大汗，无 法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2、患者住院期间首次主诉疼痛时3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过度或发热）应立即评估；4、疼痛评分5分时，护士至少每 4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分5分。特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼
3、痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：镇痛治疗方案更改后；非消化道途径（如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；口服途径给予镇痛药物后1小时；对于PCA（自控镇痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。骨髓抑制分级0度 I度 II度 III度 IV度血红蛋白(g/L) 110 109-95 94-80 79-65 65白细胞(109/L) 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 1.0粒细胞(109/L) 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-05 0.5血小板(109/L) 100 99-75 74-50
4、 49-25 25出血 无 轻微 中度 重度 威胁生命心功能分级心功能分级 特点I级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状II级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可 出现上述症状，休息后很快缓解III级 体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时 即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级 不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动 后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar 深静脉血栓形成风险评估表评估积分标准评分内容0 1 2 3 4 5 6 7年龄（岁） 10-30 31-40 41-50 5
5、1-60 61-70 70以上 体重指数（BMI）（体重 kg/身高m）16-19 20-25 26-30 31-40 41及以上 活动能力 自由活 动 自行使用助行工 具 需要他人协助 使用轮椅 完全卧床 特殊风险 服用避孕药20- 35岁 服用避孕药35岁以上或激素治疗 怀孕或产褥期 血栓形成 创伤风险 头部创伤胸部创 伤 脊柱创伤 骨盆创伤 下肢创伤 外科手术（只选择一个合适的手术）小手术30min 择期大手术急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术 骨科（腹部以下）手术高危疾病 溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血静脉曲张慢性心脏病急
6、性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史二、深静脉血栓风险评估等级危险等级 分值范围低风险 10分中风险 1014分高风险 15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H 内，手术后患者即时完成2、15 者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、14 分者每周评估一次静脉炎的分级0级 无临床症状1级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下 未能触及条索状物2级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未 能触及条索状物3级 红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能 触及条索状物肌力的分级分级 临床表现0级 肌肉完全无收缩力
7、【完全瘫痪】1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级 肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级 正常肌力肢体肿胀分级 临床表现度 皮纹变浅度 皮纹消失度 出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。水肿轻度 仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹 陷，平复较快。中度 全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平 复较慢重度 全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出 ，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿
