1、个 案 护 理结肠癌并急性结肠梗阻并结肠破裂普外科彭美2018 年 07 月 28 日学习内容结肠癌相关知识介绍-学习目标-病例介绍-入院治疗经过-护理问题护理措施-健康宣教-总结-参考文献-一、结肠癌相关知识概述：结肠癌（colonconcer）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。流行病学：在我国大城市中，近 20 年来发病率明显上升，男：女为12：1，40 岁以上好发，有年轻化趋势,30 岁占 1015%。好发部位：乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠病因：1、饮食习惯(高脂、腌制品)2、遗传因素(占 2030%)3、癌前病变(腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病
2、、克罗恩病)病理生理和分型：大体形态分型 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，呈半球状或球状隆起，且质地较软。瘤体较大，易溃烂出血并继发感染、坏死。此型结肠癌好发于右半结肠。浸润型：肿瘤环绕肠壁浸润并沿粘膜下生长，质地较硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻多发于右半结肠以外的大肠。溃疡型：是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。肿瘤向肠壁深层生长，并向肠壁外浸润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透肠壁组织学分型 腺癌：占大部分 90%-95%;粘液癌：预后差;未分化癌：预后最差;腺磷癌、磷状细胞癌转移途径：直接浸润、淋巴转移、种植转移、血行转移Dukes 分期： A 期：癌肿局限在
3、肠壁内，未超过浆肌层B 期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移C 期：癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移D 期：癌肿已侵犯临近器官且有远处转移临床表现排便习惯和粪便性状改变：早期大便次数增多，粪便不成形或稀便腹痛：早期症状为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感腹部肿块：通常较硬，可有一定的活动度肠梗阻症状：晚期症状一般为慢性、低位、不完全性梗阻 全身症状：贫血、乏力、低热等，晚期可出现恶病质治疗方法内镜微创、开腹手术、腹腔镜下手术治疗、直肠癌姑息性手术治疗辅助治疗:化疗、内分泌免疫治疗、中医治疗、靶向药物、基因疗法二、学习目标 通过参与病人的住院全过程，围绕病人身心问题进行评估后制定护理计划并实施有效的护理。期望
4、达到以下目标： 1、通过评估确定病人的护理问题。 2、制定护理计划促进病人早日康复。 3、提高本人对结肠癌的解剖，生理及病理的认识。 4、能够有效评价本人所提供给病人的护理措施。 5、能有效的为病人提供专科知识护理及心理辅导。三、病例介绍基本资料：黄小玲,女,57 岁,汉族,出生地广东省, 职业：农民, 入院日期：2018-06-18 17:24患者主诉：腹胀、腹痛伴恶心呕吐 2 个月，再发伴加重 2 天。现病史：缘于 2 个月前患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，伴有恶心、呕吐不适，呕吐物为胃内容物，患者未予以重视，未予以任何处理。2 天前患者再次出现腹痛，程度剧烈，并伴有腹胀及肛门停止排气排便。
5、在整个病程中无咳嗽、咽痛，无腹泻、黑便，无里急后重感。于今日下午到我院急诊就诊，行腹部 CT 检查提示：腹腔大量游离气体，考虑“消化道穿孔“，建议患者入院手术治疗。今为行手术治疗，急诊拟“消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎“收入我科。自起病以来，精神、睡眠差，饮食、食欲情况同上，小便正常，大便未解，体重无明显变化。既往史：既往体健 婚育史：已婚，育有 3 女，丈夫去世，子女均体健。个人史：出生并生长于原籍。未到过疟疾、肺吸虫、血吸病等流行病疫区。无化学、放射及毒物接触史；不饮酒，无吸烟嗜好。 家族史：家人健康，无相同疾病及家族遗传病等病史。 心理状态：患者紧张、合作，担心手术是否成功及术后康复效果。
6、体格检查 :体温： 38 脉搏：130 次/分 呼吸：25 次/分 血压：98/78mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，检查合作。专科情况:痛苦面容，全腹膨隆、无可触性包块，无静脉曲张，脐部无溃疡、流脓，上腹部肌紧张，全腹压痛（+） 、反跳痛（+） ，无振水音，全腹叩诊鼓音，胃泡鼓音区存在，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，腹部无过度回响；无胃区振水声，无血管杂音。辅助检查：腹部 CT：腹腔大量游离气体，提示消化道穿孔，右半结肠穿孔可能性大。入院完善相关检查血常规、肝肾功、离子，凝血四项术前 8 项 ，心电图，胸片未见明显异常，无手术禁忌症。四、入院治疗经
7、过病人住院时间 时间 处理 入院当天全麻行“剖腹探查：右半结肠切除+肠粘连松解+回结肠造瘘+腹腔引流术”2018-06-18 1、入院评估，监测生命体征告病重、禁食水、胃肠减压、导尿、抗感染、补液对症治疗等。 2、积极完善术前准备，拟急诊手术入院第二天 2018-06-19 术毕转 ICU入院第五天 2018-06-22 ICU 转入我科继续治疗术后第三天 1、流质饮食 ，记 24h 出入量，监测 CVP2、q1h 监测生命体征及血氧饱和度监测直至平稳 3、注射用哌拉西林舒巴坦 3.75g q8h 消炎，雷贝拉唑 20mgbid 护胃4、三升袋补液扩容，维持电解质平衡5、肠内营养粉补充营养6、
8、理疗快速康复7、观察腹部切口敷料干结无渗液 ，造口有无排气排便，造口周围皮肤、粘膜9、观察各类管道引流颜色，量，性状10、复查血常规、降钙素原、凝血、电解质等术后第四天 2018-06-23 1、鼓励下床活动 2、更换伤口敷料 、更换造口袋3、纠正贫血，予红细胞悬液 2u 输注4、输注白蛋白5、疾病相关知识宣教术后第五天 2018-06-24 1、撤除心电监护2、口服嗜酸乳杆菌，鸦胆子油、艾普拉唑、安康欣3、伤口负压持续吸引4、呋喃西林膀胱冲洗术后第六天 2018-06-25 1、停记出入量、监测 CVP术后第七天至术后第十天2018-06-26至 2018-06-281、拔除尿管，及相关引流
9、管2、复查血常规、降钙素原、电解质等3、疑难造口伤口护理4、疾病相关知识宣教术后第十一天 2018-06-29 1、纠正贫血，予红细胞悬液 1.5u 输注2、进半流质饮食术后第十二天至术后第十五天2018-06-30至2018-07-051、停静滴抗生素、护胃、三升袋、白蛋白等药物2、复查血常规、降钙素原、电解质等3、疑难造口伤口护理4、疾病相关知识宣教术后第十六天至术后第二十天2018-07-06至2018-07-101、病人病情平稳2、病人进普通饮食3、疑难造口伤口护理4、教会患者及家属更换造口袋术后第二十一天至术后第三十四天2018-07-11至2018-07-241、伤口愈合2、造口并
10、发症改善3、患者及家属已掌握造口袋更换4、拟明日出院术后第三十五天 2018-07-25 1、协助患者办理出院2、予出院健康宣教五、护理问题措施P1 有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后禁食放置胃肠减压及引流管有关。（1）护理目标：病人保持体液量平衡（2）护理措施1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2) 病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。4) 准确记录 24 小时出入量。 （3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。P2 疼痛 与手术所致的组织损伤，切
11、口疼痛，留置引流管牵拉有关。（1）护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。（2）护理措施 1） 协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2） 术后通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。3） 患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4） 鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5） 妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。（3）护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。P3 营养失调 : 低于机体需要量 与与癌肿消耗，手术创伤营养摄
12、入不足有关 （1）护理目标：保证患者日常营养需求。（2）护理措施1） 根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。2） 禁食期间遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅，必要时输血浆。3） 指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。（3）护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。P4 焦虑：与确诊癌症，担心疾病久治不愈，手术后形像改变有关 (1）护理目标：减轻患者焦虑情绪。（2）护理措施1）热情接待患者，介绍病区环境及住院相关规章制度，介绍经管医生、责任护士及适于沟通的病友，拉近与患者的距离。 2）提供安静的环境，减少不良刺激，注意休息，保证充足睡眠。 3）指导家人加强陪护，安慰关心病人，耐心讲解病人提出的问题 4）患者及家属介绍相关疾病，列举成功病例，或介绍同类疾病患者现身说法，激发患者以自信的心理对待疾病，以良好的心态配合治疗 （3）护理目标：患者熟悉环境，配合治疗，焦虑减轻。P5 自我形象紊乱：与行肠造口后排便方式改变有关 (1）护理目标：建立对形象的正确认识，适时调节心理状态 ，指导患者正视造口并适应新的排便方式（2）护理措施1）指导患者正面想象，接受现实，提高社会认同感 2）进行健康宣教，提高患者对疾病的认识，积极配合治疗
