1、1第九篇 临床常见各种管道的护理常规第一节 气管插管的护理1病人的头部稍后仰，协助其每 1-2h 转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。2妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。3选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。4保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。5保持口腔清洁，定时做好口腔护理，用 3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔溃疡。6气管套囊每隔 3-4h 放气 3-5min，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前，吸
2、净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。7若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。8拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。第二节 气管切开的护理1固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。2支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。3导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。24切口周围的纱布每日 2 次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿
3、疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒 2 次。5套囊充气放气同气管插管。6拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。第三节 脑室引的护理是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。1部位: 常选择半球额角或枕角进行穿刺。2目的：（1）抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危机状态病人，如枕骨大孔疝。（2）自引流管注入人造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素行核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；（3）脑室内手术后按放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊
4、液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可以起到控制颅内压的作用。3护理要点：（1）引流管的位置:待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面 1015cm，以维持正常的颅内压。（2）引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌 400500ml，故每日引流量不超过 500ml 为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。（3）
5、保持引流通畅；引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。主意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有:a颅内压力低于 098147kPa(1015cmH 2O)，证实的方法是将引流瓶降低再观察有无脑脊液流出；b 引流管放入脑室过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照 X 线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；d 若疑引流管被小凝血块活挫碎的脑组织阻塞，可在严格3消毒
6、管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后，仍无脑脊液流出，必要时换管。（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后 12 日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过 57 日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。（5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流
7、入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。（6）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置 34 日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管 24h。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥善处理，以免引起颅内感染。第四节 颅内创腔引流的护理颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体
8、，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。1位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后 48h 内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。2速度：术后 48h 后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。3量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置 34
9、 日，一旦血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。4第五节 硬脑膜下引流的护理慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流管应低于创腔 30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第 3 日拔除引流管。第六节 胸腔闭式引流的目的与适应症1目的:（1）引流胸腔内渗液、血液及气体；（2）重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；（3）促进肺的膨出。2
10、适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。3胸腔闭式引流管的安置部位于方法：胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部 X 线检查结果确定。积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第 68 肋间插管引流；积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第 2 肋间；脓胸常选在脓液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径 152cm 的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引流管则选择质地较软，管径 1cm 的塑胶管，既能达到因溜的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛。4胸膜腔引流管的护理：（1）保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无
11、脱落；水封瓶长玻璃管没入水中 34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。（2）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；5引流瓶应低于胸壁引流口平面 60-100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。（3）保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持
12、引流管通畅的方法有：病人取半坐卧位；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。（4）观察和记录：注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动 4-6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏注或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。（5）拔管：一般置引流 48-7
13、2h 后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h 引流液50ml，脓液10ml，X 线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡是林纱布 8 厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。第七节 各种导尿管的护理1妥善固定：固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。尿道内置气囊导尿管者，气囊注水 10-20ml 可起到固定作用；肾、膀胱造瘘管于术后 2 周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，
14、造成手术失败。2定时观察：根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24h总尿量，以判断双侧肾功能。3保持引流通畅：引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出 500ml 尿液，其余部分逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。4防止逆行感染：6（1）无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。（2）保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日消毒尿道口及外阴 2 次，除去分泌物
15、及血痂。（3）定时放出集尿袋中的尿液，每周更换 1-2 次连接管及集尿袋。（4）长期置管者定时更换。肾、膀胱造瘘管，首次更换时间为术后 3-4 周，此后每 2-3 周更换 1 次。尿道内导尿管每周更换 1 次，拔管后间隔 4h 再安置。（5）尽量不拆卸接口处，以减少感染机会，冲洗及更换管时严格无菌操作。（6）每周作尿常规和尿细菌培养 1 次，以便及时发现感染。（7）鼓励病人多饮水，每日 2000-3000ml，以保证足够的尿量，增加内冲洗作用。5根据病情拔管：（1）肾造瘘管需在手术 12 日以后拔除，拔管前先闭管 2-3 日，若病人无患侧腰痛，漏尿，发热等不良反应，或经肾造瘘管注入造影剂，证明
16、肾盂至膀胱排出通畅，即可拔除肾造瘘管。（2）膀胱造瘘管应在手术 10 日以后拔出，拔管前应先行夹管试验，待试行排尿通常 2-3 日后，才可拔除，长期留置膀胱造瘘管的病人，可采取适时夹管，间歇引流方式，以训练膀胱排尿，储尿功能，避免发生膀胱肌无力。（3）留置导尿管拔除时间根据病种而定，肾损伤病情稳定后即可拔除，恢复自行排尿；膀胱破裂修补术后 8-10 日拔除；前尿道吻合术后 2-3 周，后尿道会阴复位术后 3-4 周拔除。第八节 胃肠减压术护理目的：利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道内压力。用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性；通过对胃肠减压吸出物的判断，可观
17、察病情变化协助诊断。操作方法： 1核对医嘱，评估病人。2根据病情、年龄选择合适的胃管。3按要求正确安置鼻胃管，并妥善固定。4调节胃肠减压器的负压，连接胃管。5胃肠减压期间，每日给予病人口腔护理。6胃管不通畅时，遵医嘱用 20ml 的生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。但食管、胃手术后要在医生指导下进行，少量、低压，以防吻合口瘘或出血。7注意观察和记录胃肠引流液的颜色、性质、量。7注意事项：1插管动作要轻稳，以免损伤黏膜。2插管过程中发生呼吸困难、发绀等症状应立即拔出，休息片刻后重插。3胃肠减压期间，观察病人水、电解质情况及胃肠功能恢复情况。 插胃管失败原因：1胃管选择影响鼻胃管置管的准确性。鼻
18、胃管为一次性透明硅胶管，鼻胃管过细往往因鼻甲肥厚、鼻道狭窄、喉头水肿、恶心、痰液多等食管阻力而弯曲反折或角度偏小而盘入口中导致置管失败；鼻胃管过粗又增加咽喉部刺激和食管阻力导致置管失败。2病情和体位影响置管成功率。脑卒中急性期，特别是昏迷病人，咳嗽、吞咽反应迟钝或消失，食道阻力增加，同时呼吸循环功能受累，机体缺氧，置管过程中由于刺激痰液增加，加大气道阻力，加重缺氧而导致误插，出现危象或死亡；脑卒中急性期颅内压高，头颈部过度后仰和前屈都会增加颅内压而危及生命；侧卧位常常会引起心率加快、频发早搏、呼吸困难等症状；对于肥胖体质的患者由于重力原因侧卧时舌和气管移位，操作时手法不熟练导致置管失败。3患者
19、或家属的行为反应干预置管成功率。清醒的患者对治疗和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，过分焦躁、恐惧而增加喉上神经的反应，加恶心、呕吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家属过分关心，对操作过分干涉，影响护士正常操作导致置管失败。 4护士操作时的心理状态和技巧决定置管成功率。近年来，由于人们生活水平的提高和对健康的认识，对医疗和护理的期望较高，因此对护士操作过于苛求，特别是新的医疗形势强调责任和赔偿，致使护士在进行鼻胃管置管时过于谨慎小心，影响操作质量；同时，护士的常规操作，缺乏创新，僵化了护理操作范围，无法使操作体现个性化和多样化，导致脑卒中患者急性期屡次出现置管失败。护理对策：1胃管的选
20、择。依患者的条件选择胃管的粗细、软硬度、型号，尽量使用能长时间放置材料，以延长更换时间。据观察肥胖患者宜使用稍粗、前端质地较硬的胃管；鼻部畸形、炎症患者宜用稍细的胃管，同时胃管内用不锈钢丝螺管增加硬度，以提高置管成功率。2做好患者及家属的心理护理和健康教育。患者入院后，护士应做好患者及家属的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者及家属的感受，病情出现变化时，及时安慰患者及家属，取得他们的理解和配合。在放置胃管之前先深入病区，讲解放置的目的、方法、时间，在放置胃管后的护理，使患者及家属对鼻胃管有一个全面的了解，以减少紧张、恐惧和不安，提高患者及家属的合作意识。 3加强新知识、新技术在职培训
21、。8实际工作中，许多操作失败，往往是由于护士对专业理论技能的传统化继承，没有创新意识，操作墨守成规，不能真正体现解决患者痛苦、满足需求的优质服务意识，常常引起家属和患者的不满甚至纠纷。针对目前置管过程中患者的特殊需求及护士在操作中存在的问题，举办各种形式的学习班和讲座，促使他们接受新知识、新技能，以适应临床护理工作的需要。4完善工作的严密性和科学性。鼻胃管置入法属于有创的危险操作，本组患者中有 1 例因病情危重，置管时呼吸突然停止而死亡，无疑加重了护士的心理压力，影响正常的护理操作。对此我们采取严密的工作方法，在现有的医院医疗文件或病历记录中，对所有有创的危险性操作都要签署患者或家属操作同意书
22、或同意字样，同时护士操作时责任医生参与过程，增加了护士的信心，降低了安全感，增加了鼻胃管置管成功率。第九节 管道的分类 供给性管道，排出性管道，监测性管道，综合性管道。1供给性管道 特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。例:创伤性失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要脏器缺血缺氧，通过通畅的管道及时补充液体进行扩充血容量和供给氧气，抢救伤员生命。 2排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。例:留置导尿管，它不仅
23、排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。3监测性管道 指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。4合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:1）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。2）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。护理对
24、策：1保持通畅必须保证进出通畅，经常检查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压。不通畅不仅起不到应有的作用，而且易误导观察结果。经常观察记录引流物的性质和量。如无物流出应检查可能管道被堵塞。92标志分明 各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。3 准确留置有的管子要做到准确留置，如鼻导管吸氧，对立即给氧病人以95cm 为固定插入长度;对定时给氧及按时更换鼻导管的病人测鼻尖至耳垂长度的2/3 插入较为适宜。鼻饲管插入长度男性为 42-43cm，女性 40-41cm 为宜，注入食物后，其食道蠕动及括约肌功能仍存在，不会发生食物返流及呕吐。4固定牢靠维持其良好的固定，妥善安全放置。严防脱出或误拔，病
25、人翻身、排便、下床时应防止引流管脱出，防止污染。病人搬移，因卧位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或受污染。5保持清洁经常观察管道有无松离，有无液体外渗，有无被血液污染。特别是侵入性的管道的护理，应严格执行无菌操作。皮管置时过久或被污染、腐蚀应调换皮管，保持清洁。注意要点：1在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。侵入性管道处的敷料应每日更换 1 次。2严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外溢。3有效地防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。4严格统计并记录出入液量，输液输血滴数要控制，从而保持输入量和引出量平衡。5如需负压引流者，应调整好所需负压压力，并注意持负压状态。
