1、对医疗费用管理的思考与探讨摘要：伴随着社会经济的飞速发展与人民生活水平的不断提升，国民对医疗服务质量的要求也逐渐提高，而医疗费用的快速增长也逐渐成为当前国民所关注的一个重点与焦点。如果医疗费用的增长高于国民经济收入水平，就会影响民生。因此，如何合理实现对医疗费用的管理，充分发挥医保中心的职能，控制医疗费用的过快增长，就显得尤为具有现实作用与意义。 下载 关键词：医疗 费用管理 问题 策略 分析 中图分类号：R 197.3 文献标识码：A 医疗收费是一项涉及面较广、政策性较强的工作，合理控制医疗费用是做好医保管理工作的关键。所以，加强医疗费用的控制与管理，建立并健全医疗保障制度，充分发挥医保监管
2、与审核的重要作用，才能更进一步缓解医患关系，奠定构建和谐社会的基础与前提。 1 当前社会医保监管现状分析 伴随着医保体系、医保制度在我国大范围内的建立与推广，居民所能享受到的医疗资源明显提升，看病贵、看病难的问题逐渐弱化。特别是伴随着医保体系的逐渐完善，比如：医疗费用的及时报销、支付方式的转变、异地享受结算、报销程序简单化等，医保服务质量实现了明显提升。然而，在医疗保障体系不断完善的大背景下，依然存在部分医务工作者不顾道德与患者的切身利益，骗保、违规享受医保等违规操作现象依然存在。 另外，伴随着我国医疗保险事业的不断发展，医疗费用的管理与审核工作作为医保基金管理的一个重要手段，一直为医保经办机
3、构所关注与重视。虽然我国的医疗费用管理与审核工作取得了一定的成就，但是相关经办人员在具体的工作中，也常常凭借经验将日常工作中的普遍性问题当成医疗费用管理与审核工作的切入点，大多应用抽查方式对所上传数据进行重点审核；此外，医疗费用的监管还未能有效覆盖中草药、诊疗类等项目，未能形成有效的规范管理。同时，诊疗类项目没有一个明确的使用标准，不同医疗机构的注册信息存在较大差异，医保费用的支付标准也很难统一。因此，医疗保障机构应善于发现管理中存在的问题，加强对医疗费用的控制与管理，从而真正发挥医疗保障机构的作用。 2 分析医疗费用管理中存在的问题 2.1 医保运行管理水平较低 医保管理机构人员专业知识与水
4、平有待进一步提高，对参保用户的基本情况也应加大掌握力度；医疗保险运行监管法律体系还不够完善，有待遇进一步建设，同时缺乏健全的监管法律体系，因此，导致个别人利用监管漏洞套保、骗保现象的产生。 2.2 药物监管不到位 部分定点医疗机构连锁药店违规操作，倒卖药品、调换处方药与非处方药、医保药物与非医保药物，或以其他物品冒充；另外，部分医务人员为了?得利益，超量开药，让一些别有用心之人利用医保监管中的漏洞，谋取不正当利益。 2.3 医疗保障水平有待于进一步提升 医疗费用管理中，医保基金缺乏长效的筹资机制，保障水平有待于进一步提升。当前的医保基金筹资方式主要是：个人缴费、集体扶持与政府财政补贴，但是各地
5、医疗保障水平存在较大差异，部分经济发展水平较低的地域资金有限，不利于医疗保障制度的长效发展。而筹资水平又直接影响了人民群众医疗保障的水平，因此，要建立长效的医保筹资机制，从而促进我国医疗保险政策的均衡、持续发展。 2.4 收费系统不够完善 医疗费用管理贯穿了医疗的全过程，所以医疗费用管理制度处方管理制度用药管理制度监督制度等有利于医疗费用的管理制度及实施还有待于进一步健全与落实；医疗费用涉及了很多项目，但收费系统还不够完善。 3 加强医疗费用管理的应用策略 3.1 完善各项规章制度，善用、活用政策 依据医疗收费的实际情况制定各项收费规章与制度，并不断发展、逐步完善收费员工的工作职责、工作章程、
6、收费流程与核实制度、现金管理制度、存盘制度等；同时，医保政策是一种保障制度得以逐渐完善的体现，所以其结算方式也应逐步补充、完善、灵活。熟悉并灵活运用相关政策，让医保结算在政策允许范围内灵活应用、调整，从而让医疗定点单位能够获得更多的补偿与奖励，合理降低患者的平均医疗费用，实现医疗定点单位的可持续发展。 3.2 改善支付系统与支付方式 医疗保障费用的降低，依赖于支付系统与支付方式的创新。医疗机构应依据自身实际情况，设定支付系统中每一个项目每一天的使用次数的极限值，自动拒绝受理超过极限值的项目；同时，以病种或人头为标准的支付方式可转变为预付制，从而实现对医疗费用的控制。 3.3 加强对药店或定点医
7、疗机构的管理 3.3.1 建立药品备案制度 药店与医疗机构应将所有进药的名称、数量、效用等具体信息上交医保中心数据库，并建立药品购进与保存数据库，避免违规篡改等操作。 3.3.2 实施奖惩制度 规范定点单位的医疗服务行为，实施严格的奖惩制度，并以细化的指标去确认协议的可执行性。加强监督与管理，依照协议规定的指标与考核方法，加强监督、考核与管理，面向社会公开考核结果，同时与医疗费用结算标准挂钩。如在考核中发现较多问题且满意率不高的定点医药机构，则加强审核、管理与监督，必要时可以报备劳动保障行政部门，取消其定点资格。 3.3.3 建立监督检查制度 成立监督检查小组，定期或不定期地对定点医疗机构或零
8、售药店进行检查；同时，创新监督检查方法，可严格执行由医保稽查人员每隔 2-3 日进行实地核查，从根源上杜绝冒名住院现象，检查参保职工是否有挂床住院现象；对定点药店则通过明察暗访的方式进行稽核，及时反馈、处理违规操作现象，重点检查处方外配服务、处方是否符合规范、处方管理是否到位等；此外，通过定期检查、不定期抽查等方式，深入了解定点医疗机构或零售药店中存在的问题，认真总结归纳，从而更加严格地进行整改落实。3.4 提升医保管理人员的综合素质 医保中心的工作人员面对着参保患者、医院与医保管理经办机构三个方面。医保管理工作和医疗事业的可持续发展关联密切，其直接关系到医、患、保三方关系的和谐构建，发挥了重
9、要的纽带与桥梁作用。因此，面对办公难度较大的医保工作，管理人员应具有较高的专业素质与政策水平。首先，准确把握政策的变化，认真分析、梳理医疗保险政策，正确实施医保政策，规范医疗服务行为，奠定医疗费用管理与控制的基础。 3.5 加强医保监管审核，实现对医疗费用的管理与控制 依据省、市医保部门的政策规定、医保服务协议的相关要求，医院应立足于实际情况逐步建立医疗保险质量监控制度、处方审核制度、医保住院费用预警通报制度等，从而建立并不断健全医保管理制度，量化考核指标；同时，医保工作人员应经常深入一线，考察医疗收费项目与标准等，加强对医疗费用的监督与审核，实现对医疗费用的管理与控制。 3.6 建立并完善医
10、疗费用管理与审核信息化 逐步完善我国医疗保险的基础数据库，建立智能化的医疗费用审核与管理系统。依照药品目录库的形式和内容分级管理中草药类，建立并不断完善医用材料目录库，对医用材料形成实际统一管理机制，规范医疗机构对医用材料的使用以及收费行为，从而有效减少服务行为的差异性；同时，条码化监管医疗器械，加强医疗费用监管信息化系统的对比能力，实现医疗费用收支的自动化监管。而在医疗费用管理与审核信息化系统建设的同时，应不断拓展现有医疗保险服务子系统的服务范围，加强信息化系统的异常筛查和预警分析功能。 3.7 规范医疗收费行为 伴随着医疗事业的迅速发展，医疗资金活动越来越大，加强医疗资金管理也变得越来越重
11、要。医疗费用管理也应建立严密的货币机制，并加强检查与监督；完善现金管理制度，保证资金安全，促进资金的有价运行与增值，防止被盗、丢失等不应有的损失；医保机构应该定期或不定期地组织召开收费会议，多方面地反馈收费中出现的问题，听取多方提出的意见，并有针对性地提出改进措施；医保部门与物价部门应定期或不定期检查医疗收费行为，对不同程度的大处方、分解处方、过度检查、乱用药、不合理收费、漏收费等情节实施不同程度的惩罚措施。 3.8 充分发挥社会监管的力量，加强行政手段的实施力度 医疗费用情况应面向社会、公开透明，不断完善医疗查询、价格公示、费用清单制度。在医疗安全得到一定保证的情况下，药店与定点医疗机构尽量
12、应用低价药而非高价药，临床治疗也不可诱导患者使用价格高昂的药品，杜绝开大处方，坚持分级使用抗菌药物；此外，对于医疗服务的收费项目与价格等，上级行政管理部门应制定强制性的制度与措施，各个医疗机构则应严格依照相关的规定与标准进行收费，接受病人与全社会的监督；同时，定期或不定期明察暗访，征求病人的意见与建议，而对违规行为则给予一定的重罚。 4 对医疗费用管理的几点体会 ?t 疗费用的标准其实是由国情决定的，收费高低应符合市场经济的发展规律，并适应于国民生活水平。行政强制手段控制医疗费用增长，效果虽然明显，但却非人性化管理，久而久之会出现弊病。我国是发展中国家，医疗费用问题是一项艰巨的社会任务，也是一个重大的民生问题，需要得到社会各界的支持，更需要政府经济后盾的强大支持。 参考文献： 陈昌莲.健立健全医疗费用管理制度J.赤子（上中旬），2014（10）：228. 刘怡.定点医疗机构费用管理问题探讨J.财经界（学术版），2016（11）：107-108.
