1、呼吸困难急诊,急诊内科韦卫琴,一、呼吸困难定义,诊断学症状（symptom)：病人主观感到的异常感觉或不适感觉。 当患者主观上感到空气不足、胸憋、气短，呼气或吸气费力时，呼吸困难是症状。体征(sign)：客观检查到的病态表现。 望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力，严重时可看到鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸频率、深度及节律的异常时，呼吸困难是体征。病人感觉的呼吸困难是症状， 医者观察到呼吸困难是体征。 呼吸困难既是症状也是体征。,二、对呼吸困难的认识,1.肺的问题：通气不好，痉挛、狭窄、阻塞等换气不好，水肿、纤维化潮气量是否足够2.循环问题：右心功能不全左心功能不全左右心功能都
2、不好,二、对呼吸困难的认识,3.代谢性 H+颈动脉体型细胞浆内Ca2+,触发内含的ACh等递质释放，引起传入神经纤维兴奋 ，呼吸中枢（+)，呼吸深快4.脑源性 延髓呼吸基本中枢,脑桥呼吸调整中枢。脑损伤、颅内高压、脑血管意外侵及呼吸中枢5.神经肌肉主要吸气肌：膈肌和肋间外肌 呼气肌：肋间内肌脊髓颈段C3C8、胸段脊髓的前角 外伤、支配呼吸肌神经病变、呼吸肌麻痹、中毒等,病例一,患者中年男性，47岁，农民。因胸闷、气促1周就诊，伴咽痛、吞咽梗塞感。无发热、咳嗽，痰多。长期大量吸烟饮酒史。查： BP 12070mmHg，HR90次分，R33次分神清神萎，对答尚切题。口唇肢端无紫绀，气管居中，颈静脉
3、无充盈。胸廓对称，双肺叩清，可闻散在痰鸣音。心腹（）。胸片未见异常。下一步处理？初诊？,病例二,中老年男性，57岁，退休工人。因咳嗽1周、突发胸闷、气促1小时就诊。有长期大量吸烟史、偶饮酒。 查： BP 11070mmHg，HR78次分，R28次分，面色潮红，睑结合膜充血，全身皮肤见散在红斑。口唇肢端无发绀，胸廓对称，双肺叩清，呼吸音稍粗，未闻干湿性罗音。心腹（）。 下一步处理？ 初诊？,病例三,患者老年女性，63岁，因突发胸闷、胸痛、气促4+小时由外院转入。发病时于外院行胫骨粉碎性骨折手术。高血压病史20+年。平时自服药物控制血压于12080mmHg。查体：BP 8658mmHg，HR130
4、次分，SPO290%,R30次分,急性危重病容，神清，贫血貌，四肢肢端冰冷，双肺呼吸音清晰，左下肺闻湿性罗音，心律齐，心音稍弱，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹（-）。左下肢肿胀，膝关节下可见纱布包扎手术伤口及引流管，引流出少量血性液体下一步处理？初步诊断？,呼吸困难疾病分类,一、肺源性呼吸困难：1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉或气管内异物、水肿、占位2.支气管及肺部疾病： 感染性如肺炎、ALI/ARDS等 过敏性或变态反应性如哮喘、过敏性肺炎等 阻塞性病变如COPD、弥漫性肺间质疾病 肺血管病变如肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病如自发性气胸，大量胸水 胸廓及纵隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎， 纵隔气
5、肿，肿瘤,呼吸困难疾病分类,二、心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急冠、心肌病变、严重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困难 CO、有机磷、药物 中毒、钩吻中毒、毒蛇咬伤等。四、血液和内分泌系统疾病：重度贫血，甲亢危象，DKA，尿毒症五、神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变（出血、梗塞、肿瘤、外伤等），癔症 六、其他 膈肌病变及运动受限: 膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等,临床表现,心源性,血液内分泌,处理“稳”,稳住患者生命征 对于呼吸困难的处理需要一定功底 病史采集、症状的观察、体征的采集需要细心、全面 每一点都关系到治疗的正确性，需要快速而正确的处理 1.快
6、速识别生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压 神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,先“开枪”、再“瞄准”,呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 保持呼吸道畅通，立即开放气道 给予有效吸氧，鼻导管或面罩 建立静脉通路，通畅可靠 必要时建立人工气道，机械通气,简洁询问病史：一般信息、既往史、此次发病情况。 进一步快速检查：一般检查和心肺体格检查。,床边心电图、胸片、血常规、血气分析、心肌酶同时心电监护,初诊,呼吸系统：异物、哮喘、液气胸、COPD、肺栓塞、 支扩、肺脓肿、肺TB、ARDS,循环系统：左心衰、心包炎、心包积液、急冠、心律失常,神经系统：昏迷、颅脑外伤、脑干出血、脑梗死、重症肌无力,血液和内分泌系
7、统疾病：贫血、甲亢、DKA、尿毒症,中毒:百草枯、有机磷、黄磷,其他：癔症、狂犬病、脓毒症、药物过敏、腹内压剧增,危重症,呼吸衰竭、ARDS急性肺栓塞 哮喘 持续状态急性左心衰张力性气胸、血气胸酸中毒气道梗阻中毒,处理1.一般处理、禁食、尽量取半卧位或坐位；2.对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧、必要时机械通气；3.对因治疗：针对患者病因进行治疗；4.并发症防治：预防和处理可能出现的并发症；5.监护：心电监护、出入量及神志、瞳孔监测、加强护理。进一步处理病情稳定后收住普通病房或ICU：精神性呼吸困难患者只需暂留院观察。,关于呼吸困难急诊的一些处理认识,1、急性肺栓塞诊治流程2、哮喘持续发作特殊人群处理3、COPD急性发作并急性左心衰的治疗,
