1、患者感知的医疗服务质量的影响因素探析摘要:患者对医疗服务质量的理解常常基于他们对医疗服务的感知,其好坏程度取决于所感知的医疗服务质量和预期的医疗服务质量两者符合的程度。因而患者感知的医疗服务质量往往并非供方角度的纯医学技术意义上的医疗服务质量,也正因为此,影响其的因素除了医生的专业知识、医院的医疗设备等外在因素外,医疗服务的数量、成本和风险也对其产生着重大影响,而且这些因素通过对医疗服务质量的影响而影响了医院的效率。 下载 关键词:患者感知;医疗服务质量;数量;成本;风险 中图分类号:R-05 文献标识码:A 文章编号:1006-8937(2009)22-0064-02 当今的医学模式已经由生
2、物医学模式转向生物心理社会医学模式,社会因素和心理因素对疾病的影响日趋引起人们的重视;医疗服务正由以疾病为中心转变为以病人为中心;服务模式由单纯的治疗型向预防、保健、治疗、康复型转变,医疗服务的内涵变得更为丰富。所以医疗服务质量不仅仅是指患者的治疗效果,而是对医疗效果、服务态度与就医环境等综合因素的评价。 患者对医疗服务质量的理解常常基于他们对医疗服务的感知,其好坏程度取决于所感知的医疗服务质量和预期的医疗服务质量两者符合的程度。这也是国外推崇的从需方角度定义的医疗服务质量为:医疗服务质量是指消费者实际获得的医疗卫生服务与期望所得二者之间的差距。因而患者感知的医疗服务质量往往并非供方角度的纯医
3、学技术意义上的医疗服务质量,也正因为此,影响其的因素除了医生的专业知识、医院的医疗设备、药品的质量和医院的管理制度等外在因素外,医疗服务的数量、成本和风险也对其产生着重大影响,而且这些因素通过对医疗服务质量的影响而影响了医院的生产效率。 1 医疗服务质量与数量 当患者在医院接受医疗服务时,如果医院提供的医疗服务数量不足以为患者的健康和福利带来应有的收益,显然,此时的医疗服务质量便由于数量不足而处于较低水平,医院的生产效率也相应地处于较低水平。 那么,这是否意味着患者就诊时,医院提供的医疗服务越多,医疗服务质量就会越高呢?回答显然是否定的。诚然,在一定数量范围内,医疗服务质量会随着数量的增加而得
4、到提高,医院的生产效率也随之提高。但注意,这一特征的前提是“一定范围内”。当医院提供的医疗服务超过这一范围,从而在医学上认为是完全没有必要或在一定程度上属于过度提供时,该项医疗服务的整个或部分并没有使患者的健康产生收益,因而,医院的医疗服务质量和生产效率没有因为不必要或过度提供的医疗服务而得到提高。 此外,不必要或过度提供的医疗服务不仅无助于患者健康的改善和福利提高,在很多情况下往往会减少患者的健康收益(如不必要的医学检查可能由于医疗设备的放射性对患者健康产生负面影响)。这表明,不必要而且有害的医疗服务就意味着医疗服务质量的低劣,因为它对患者可能导致的伤害无法用任何对收益的期望来弥补。不必要或
5、过度提供的医疗服务即便是无害的,但也反映了医院对有限的卫生资源的不合理使用,这必然会引起个人和社会福利的减少,卫生资源配置无法实现最优,从而最终影响医院的效率的提高。而在医疗服务提供者诱导下的过度医疗服务正是造成医疗费用增长以及卫生资源浪费的重要原因之一。 2 医疗服务质量与风险 医疗产品质量的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。在医疗保健领域,这些不确定性可能比其他任何重要商品都要严重。疾病的痊愈就像疾病的发生一样不可预测。由于这些不确定性的存在,加之新技术及新疗法的介入、卫生保健体制的错综复杂、医生个人有限的判断决策能力、医学的发展永远滞后于疾病的发展
6、、在各种压力及复杂多变的情况下做出的医疗决策导致医疗差错的发生不可避免。“医疗风险无处不在”已成为全球医疗界的共识。 目前国内外对“医疗风险”的概念还没有确切、统一的定义,美国学者阿瑟威廉姆斯认为:风险是“在给定的情况下和特定的时间内,那些可能发生的结果间的差异”,“如果肯定只有一个结果发生,则差异为零,风险为零;如果有多种可能结果,则有风险,且差异越大,风险越大”。根据这一观点,从患者角度出发,可将医疗风险定义为:在医疗服务过程中,患者所感知的医疗服务可能发生的结果与预期目标的差异。 造成上述定义中的“医疗风险”的因素很多,除了患者对医疗服务结果的期望过高、患者缺乏必要的医疗知识而又对医务人
7、员缺少信任等主观原因外,医疗风险的存在还有许多客观原因,如:随着科学技术的不断发展,医疗技术、材料、产品也在不断更新,在提高了医疗服务质量的同时,也提高了医疗行业的风险水平。而且,通常情况下,越高技术质量的医疗服务总是伴随着越高的医疗风险(治疗普通感冒的技术质量低,其医疗风险几乎为零,而脑部手术的技术含量高,其医疗风险也极大)。此外,患者接受的医疗服务数量越多,其医疗风险也相应增大。医疗风险不仅会给医疗机构、医务人员的正常工作和医学的发展带来不利影响,也对患者的健康权益和经济利益构成很大的危害。 3 医疗服务质量与成本 患者对医疗服务质量的评价是以自身的满意程度来衡量的,这种满意不仅仅是要求诊
8、断快、疗效好,服务优,还要耗费少,合理地耗费已逐渐成为患者衡量医院医疗服务质量的要素之一。 医疗服务质量的高低与医疗成本的大小存在事实上的联系。通常情况下,医疗服务质量的提高几乎都是建立在更高的医疗成本上,因为它需要更多数量的医疗服务、更高端的诊疗技术和更先进医疗设备,而这些无疑都会增加患者的医疗成本。但如果片面地降低成本,如有些一次性使用高档器械(如导管)的重复利用,有些限制使用次数器械的超规定次数使用、片面降低人力资源成本、消毒隔离成本等则会导致医院医疗服务质量下降、院内感染率上升,同样严重影响医院效率。 这是不是意味者医疗成本越高,医疗服务质量和医院生产效率就越高?回答当然是否定的。当医
9、疗服务数量过多但无害时(如某些高档抗生素的非必要性使用),医疗成本上升而没有提高医疗服务质量,结果是因为卫生资源的浪费而降低了医院的生产效率;当医疗服务数量过多并有害时(如 CT、磁共振等的非必要的检查),医疗成本上升而医疗服务质量下降,医院的生产效率也降低。 尽管高质量的医疗服务需要高的医疗成本,但是我们仍然可以通过以下几种方式来提高医院生产效率:第一,减少不必要的医疗服务;第二,在既定的医疗费用下,通过更有效地生产获得较高质量的医疗服务;第三,利用较低的医疗费用获得相同的医疗服务质量。 关于医疗服务质量与医疗服务数量、风险和成本之间的关系,可用图 1和图 2 加以说明。 现在假定,患者的健
10、康收益是患者衡量医疗服务质量的唯一标准。如图1 中的收益曲线所示,在初始阶段,患者的健康收益会随着医院提供的医疗服务数量增加而迅速增加。但当提供的医疗服务数量接近“一定范围”的上限时,患者的健康收益增加速度会逐渐减慢,而当提供医疗服务数量超过“一定范围”时,患者的健康收益增量几乎为零。那么,在患者的健康收益是患者衡量医疗服务质量的唯一标准的这一假设前提下便无法确定最优服务水平的医疗服务数量了,因为此时,人们会一直增加医疗服务数量,直到健康收益增量为零。但问题是,患者衡量医疗服务质量的标准并不只是健康的收益,还有医疗风险。 进一步假设,患者将健康收益和医疗风险作为衡量医疗服务质量的双重标准,且健
11、康收益和医疗风险可以用相同的单位来衡量。如图 1 所示,在初始阶段,医疗服务数量的增加会带来较大的健康收益和较小的医疗风险。然而,随着医疗服务数量的进一步增加,新增的健康收益会逐步下降,新增的医疗风险会逐步增加,当医疗服务增加到某一临界点时,患者的健康收益和医疗风险相等,这体现在图 2 中的“收益减风险”曲线首先上升,在达到最高点后开始下降,直到下降到零。“收益减风险”曲线的最重要特征是它有一个最大值点,从而清楚地显示出最优的医疗服务质量所在。 当然,这里还隐含了另一个假设条件,即任何服务水平上的风险都不超过收益,在这一假设条件下,患者最坏的情况是健康状况的预期不会改变。而事实上,风险可能超过
12、收益,因而很多情况下,医疗服务有可能导致健康状况的恶化,这毫无疑问属于低劣的医疗服务质量。 最后,如果患者在衡量医疗服务质量时考虑医疗成本的话,患者的健康收益曲线又将发生变化。现假设我们能将患者消费任何数量的医疗服务所对应的预期收益和风险表示为一定的货币价值,这样,我们就能够绘出一条曲线,表示每一单位医疗服务数量水平的收益减相应风险减货币成本之后的预期货币价值,如图 2 中收益减风险曲线下方的曲线所示。和收益减风险曲线相比,这条曲线的顶点有所下降,并且向零线以下延伸,说明患者的健康收益随着货币成本的增加而减少,而且,当成本达到一定水平时,患者的健康收益可能为负数。 参考文献: Abby Ghobadian,et al.Service quality concepts models,1994,(2). 小威廉姆斯.理查德.M.汉斯著(美),陈伟译.风险管理、与保险M.北京:中国商业出版社,1990. Avedis Donabedian(著),李岩(译).医疗质量评估与检测M.北京:北京大学出版社,2007.
