1、医院核心制度执行情况考核细则科室： 检查日期： 检查人： 总分： 序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 得分 整改措施1 核心制度知晓情况 10 分随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查临床医生、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分。2 首诊负责制度 5 分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先
2、抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、抽查门急诊首诊病历 5 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣2 分。2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分。3、无转诊制度和规定，扣 2 分。4、其它每项不合格扣 2 分。5、对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分。3 三级医师查房制度 5 分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 7 天左右病历)，查
3、看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。4 术前病例讨论制度 5 分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、三级以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣 5 分；2、抽查三级以上手术病历 2 份，1 份术前未讨论扣 5 分；3、术前
4、讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。5 危重患者抢救制度 5 分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成
5、，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣 2 分；3、其它不合格，每项扣 2 分；6 疑难病例讨论制度 5 分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1 分7 死亡病例讨论制度 5 分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例
6、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣 1 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 5 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣 1 分。8 手术分级管理制度 5 分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取 5 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 1 分；2、其它不符合规定每项扣 2 分。9 查对制度 5 分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进
7、和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；10 分级护理制度 5 分 1、 护理等级符合规范要求2、 执行医嘱准确及时 抽查可是病历 5 份，一份不合格扣 1 分11病历书写基本规范与管理制度5 分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2 分，无资料扣 5 分；2、每名管床医生抽查 1 份病历，书写不规范每份扣 1 分；3、科室病历甲级率小于 90%扣 3 分；4、发现一份乙级病
8、历扣 5 分。12 值班与交接班制度 5 分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分； 4、无交接班本的，扣 5 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。13 临床用血管理制度 5 分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣
9、 2 分；2、查输血病，缺输血知情同意书扣 5 分；3、查对制度不合格扣 2 分；4、各种资料登记不全扣 2 分。14 会诊制度 5 分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣 1-3分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣 1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名
10、等）每次扣 1 分。 15新技术准入管理制度5 分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有登记；4、新技术开展有总结分析。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、开展新技术无审批扣 5 分。3、无登记扣 3 分。4、无总结分析扣 3 分；16 知情同意制度 5 分1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院 3 天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.2.一份病历知情告知未做到扣
11、 1 分，程序和内容不完善扣 1-2分。4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。17 危急值管理制度 5 分 1、查看各科室危急值登记本登记情况2、查看病历是否有相应的处理记录1、无登记不得分，漏登一例扣 2 分2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣 3分18 信息安全管理制度 5 分 计算机安全管理符合相关规定网络人员行为规范 查看各项制度，不合格不得分19抗菌药物分级管理制度5 分1、 建立抗菌药物遴选和定期评估制度2、 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理1、 有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程2、 有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
