1、1各科护理常规第一章 内科护理常规第一节 内科总论一、内科一般护理常规1.所有内科病员，原则上都应卧床休息。2.入院后每日测体温，脉搏，呼吸四次，体温正常者，以后每日 2 次。体温在 37.5C 以上者每 4 小时测量一次、体温有突然升高者应复查核对，需密切观察体温者随时测量并记录。新病人测血压及体重 1 次（重症例外） ，其他按医嘱执行。3.护理按病情分特别护理和一、二、三级护理：（1）特别护理：适用于病情危重需要随时进行抢救的病人。派专人昼夜守护，严密观察病情变化，备齐抢救用品，随时准备抢救，及时准确地填写特别记录，并制定护理计划。（2）一级护理：适用于病危、病重及极度虚弱的病人，如各种原
2、因引起的消化道出血、高热、昏迷、抽搐的病人，心力衰竭、严重呼吸困难、肝肾功能衰竭者等。病人的一切活动需护士协助，护士每 15 分钟至半小时巡视 1 次，密切观察病情变化。2（3）二级护理：适用于病危、病重期已渡过，症状减轻，病情好转但仍需卧床休息者，如慢性病及年老体弱的病人，在床上可以自理但不能下床活动的病人。护士 12 小时巡视 1 次，了解“三情”疾病、思想及饮食情况 ，递送大小便器。（4）三级护理：适用于轻症等待检查的病人恢复期和慢性病好转期已下床活动且生活能自理的病人。护士每日巡视 34 次，观察病情。轻病人可适当到室外散步。4.病人入院后，于当日留大、小便标本，并送病房化验室做常规检
3、验。按照医嘱执行的大、小便化验，于次日留出标本。5.每日下午记录大便 1 次，有次数增多者通知主管医师进行处理。3 天无大便可常规给番泻叶 10g 代茶饮。必要时可灌肠通便。6.每周测体重 1 次。7.按医嘱给予饮食，并进行饮食指导。病人家属、亲友送来的食物需经办公室护士检查后方可食用。病人之间不得互换食物，以免交叉感染。8.病人入院后 24 小时内完成个人卫生处理。一般冬季每周淋浴或擦澡 1 次，夏季每周 3 次。洗发每 2 周 1 次，夏季每周 1 次，剪指甲每周 1 次。9.卧床病人应预防褥疮，并做好口腔护理。10.病室应保持整齐、清洁、安静、舒适。贯彻执行保护性医疗制度。11.定期消毒
4、灭菌，做好消毒隔离工作，控制医院内感染的发生。312.做好心里护理、解除患者的思想顾虑，以最佳心理状态配合治疗、护理。二、内科常见症状护理常规（一）高 热发热是一种症状，常见于各种细菌和病毒感染，各种传染病、肿瘤及中暑等病。高热是体温在 3941，过高热指体温 41以上。体温升高过程中，常伴有皮肤干燥、面色苍白、寒战等。体温升高以后，皮肤变潮红、出汗、口渴，呼吸、脉搏、心率增快。发热时机体代谢和各系统功能发生改变，如头痛、头晕、全身肌肉酸痛、疲乏无力，严重者可有谵妄、惊厥、昏迷。1.执行内科一般常规护理。2.卧床休息。3.给高热量半流质饮食。体温过高时应给流质饮食，每日摄入总热量为 8.412
5、.5KJ。4.高热病人应给予足够水分。成人每日摄取量应在 3000ml 左右。5.每四小时测量体温、脉搏、呼吸一次。6.体温在 39以上者给头部冰袋，39.5以上者给予酒精或温4水擦浴，也可用退热药物或针刺降温（取大椎、曲池、合谷、十宣等穴） 。7.体温骤降时应给予保温，及时测血压、脉搏、心率，作记录，同时报告医师。8.注意口腔卫生，每日给朵贝尔液漱口 34 次，口唇干燥时涂滑润剂。9.注意皮肤护理，预防褥疮。大量出汗者，及时更换被单、内衣，并注意病人勿直接吹风，以防感冒。10.过高热出现谵妄、昏迷时加用床档、以防坠床。11.诊断未明确者，配合医师及时留出大、小便标本，以做常规化验及培养。病人
6、发冷寒战时，涂血片检查疟原虫。12.疑似某种传染病时，先按疑诊进行预防性隔离，以防交叉感染。确诊后按医嘱执行。（二）昏 迷原因很多，需及时查明，常见于脑血管 病、各种严重感染、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物中毒、中暑、癫痫、尿毒症、肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、低血糖等。其临床表现有：神志不清、大小便失禁、意识丧失、对外界事物或刺激失去反应。1.执行内科一般护理常规。并发病危通知。52.谵妄、烦躁不安者应加床栏，以避免坠床。按医嘱给镇静剂，以免抓伤。3.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养及水分。鼻饲每日 56 次，注意保持鼻饲管的清洁通畅。4.氧气吸入。5.昏迷病人应采取平
7、卧位，抬高头胸部 1020。如为颅内压增高者，头部抬高 1530。颅内压降低者，头低 15。头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。随时注意吸痰，保持呼吸道通畅。对舌根后坠者，可托起下颌或安放机械通气。6.做好皮肤护理，预防褥疮。7.注意保暖，用热水袋时避免烫伤。水温不能大于 50。8.口腔护理每日 23 次，预防口腔炎及腮腺炎。口唇涂滑润剂。9.如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤。张口呼吸者，口盖湿纱布。10.严格记录出入量，必要时做特别记录。11.按医嘱及时留取大小便标本做检查，以助诊断。12.对 6 小时无尿者，通知医师处理。尿潴留时一般不采用导尿，可用针灸、点穴或按摩
8、进行排尿。13.保持大便通畅。3 日无大便者给中药番泻叶冲服，必要时可进行灌肠。14.密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等变化，及6时做好记录。体温过高时行物理降温。制订护理计划并严格实施。15.昏迷伴有抽搐病人，上下頜臼齿间应放置牙垫，以防舌咬伤。（三）休 克休克是各种原因引起的急性循环功能不全。休克时有效循环血量急剧减少，引起全身各重要器官的微循环不足和以组织缺氧为主的一系列综合病理变化，病情危重。根据休克的原因可分为失血性休克、损伤性休克、感染性休克、过敏性休克及心源性休克。临床表现：烦躁不安、四肢湿冷、面色苍白、脉搏快而弱、血压下降、反应迟钝、表情淡漠、尿量减少或无尿等。1.执
9、行内科一般护理常规。2.设专人护理，分秒必争地进行抢救。3.去枕平卧（有呼吸困难、肺水肿时稍抬高头部） ，注意保暖。4.发病危通知。5.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状况。6.抽血检查血型，按医嘱做好输液输血准备，并准备生理盐水、代血浆、低分子右旋糖酐、5%葡萄糖液、激素、抗生素、肝素等。7.准备物品，并协助医师安装中心静脉压监测装置。8.补充血容量，迅速建立静脉通道。79.密切观察病情变化，准确地做好护理记录。10.严格记录出入量，并记录每小时平均尿量。尿量小于25ml/h 说明血容量不足，大于 30ml/h 表示肾血容量已有好转。11.对心源性休克病人，注意心率变化，严格控制输液速
10、度，每分钟不超过 40 滴。12.对过敏性休克病人，立即用氢化泼尼松或地塞米松加入 5%葡萄糖内静脉滴注，或用 1：1000 肾上腺素 1ml 皮下注射。13.对急性中毒引起的休克病人应速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。14.对感染性休克病人，及时按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。（四）咯 血咯血常见于肺结核、支气管扩张、支气管内膜结核、肺癌、二尖瓣狭窄等。最常见为肺结核，约占咯血的 90%。喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔咯出，称咯血。咯血前一般有喉头瘙痒，血因咳嗽而出。咯血的特点是血鲜红，有泡沫，混有少量痰液。应与呕血区别。呕血为血暗红，伴有食物，量多。呕血前常有恶心，然后呕出。
11、1.执行内科一般护理常规。2.绝对卧床休息，未确诊前先行呼吸道隔离。83.要给予精神安慰，安定情绪。并给温流质或半流质饮食。4.咯血时应去枕平卧，头偏向一侧，并嘱轻轻呼吸，不可屏气，不要将血咽下。5.适当给予镇静剂，但禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽而引起窒息。6.严重咯血者每 0.51 小时测血压、脉搏 1 次，并记录。通知病危。7.病侧胸部放置冰袋及砂袋。8.备好氧气、吸痰器等抢救物品。9.验血型及做交叉配血试验，血压下降时立即输血。10.按医嘱给止血药物。一般用脑垂体后叶素 10U 加 25%50%葡萄糖静脉缓慢注射，1020 分钟注射完毕。必要时每 68 小时重复 1 次。或将垂体后叶素 2
12、0U 加入 5%葡萄糖 100200ml 内，缓慢静滴（心脏病、高血压、妊娠者禁用） 。11.留痰观察，并按医嘱送检。12.密切观察病情。如病人在咯血过程中突然出现胸闷、烦躁、呼吸困难、咯血不畅、肺内痰鸣音明显，或在喷射性大咯血过程中呼吸突然停止，从鼻腔喷射出少量血液后即出现张口瞠目、呼吸表浅急促、 紫绀明显者，应考虑为痰或痰血块阻塞大的气管、支气管而出现窒息，应立即进行抢救。 施行头低足高位，头向下倾斜 4560，以保持引流体位。9 口内放开口器，尽量去除存于口内血块。 轻拍健侧背部，使流入健侧血块排出，以保持呼吸道通畅。 如无效，可用导管插入气管吸引，紧急时行气管切开，吸出血块。（五）消化
13、道出血常见于胃和十二指肠溃疡,以及门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血,也可见于慢性胃炎、胃癌、十二指肠炎、憩室、胆道出血、脑血管病、血液病、尿毒症等。大量出血时可有头昏、心悸、面色苍白、出冷汗、口渴、四肢厥冷、脉搏加快、血压下降等症状。1.执行内科一般护理常规。2.绝对卧床休息，保持室内安静。安慰病人消除恐惧，使其静养。3.给冷流质饮食或禁食，烦渴时滴服少量凉开水。4.对呕血、便血病人做特别记录。特别注意记录呕血便血的颜色、性质、失血量和出血时间，必要时留取标本。5.有脉搏加快、烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状时，应迅速采取以下措施：抬高床尾，采用去枕平卧位，头偏向一侧。10发病危通
14、知。抽血送检血型和作交叉配血试验，同时进行静脉输液、输血准备。每 0.51 小时测血压、脉搏、心率 1 次，并做好记录。在床旁守护病人，严密观察病情变化及治疗情况，积极配合医师进行抢救。6 注意保暖，同时上腹部放置冰袋。6.出血后 1 周内勿做不必要的检查。如必要时，可急诊做胃镜检查。7.门脉高压症引起的消化道出血病人，禁用安眠药及吗啡，并随时准备三腔管止血。第二节 心血管系统疾病护理一、一般护理常规1. 执行内科疾病一般护理常规。2. 将病危病人病情通知家属。做好入院介绍。3. 心功能级者适当休息，避免过度体力劳动。心功能级病人体力活动稍受限制，应注意休息。心功能级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主。心功能级者体力活动能力完全丧失，须绝对卧床休息，并注意心理护理，避免不良刺激。4. 测量脉率、心率、心律，一般测 1 分钟，如脉搏不规则，应
