师生健康申报表参考模板范本.docx

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师生健康申报表附件2 师生健康申报表一、基本情况姓名: ;若为学生,请家长签名 性别:男 女 出生日期: 年 月 日 身份证号: 现住址: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(小区) 所在学校、班级: 联系电话: 本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 是 否 如是,请提供诊治医院康复证明 有 否本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察(或居家观察) 是 否 如是,请提供解除隔离观察证明 有 否二、流行病学史返校前14天,您是否有以下

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