药品经营许可登记事项变更申请表.doc

药品经营许可登记事项变更申 请 表申请单位: (盖章)申请时间: 联系人： 联系电话：山东省食品药品监督管理局制填表说明一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。四、带有“”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“”。 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况企业名称现名称 (申请变更单位盖章)拟变更名称注册地址现地址拟变更地址邮编经营范围现经营范围拟增加或减少经营方式现经营方式拟变更经营方