1、1神经系统查体一、学习目标1了解深浅感觉查体；2熟悉十二对脑神经查体；3掌握四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征；二、教学重点及难点教学重点：四肢肌力分级，病理征阳性特征、脑膜刺激征阳性特征。教学难点：如何不遗漏完成神经系统查体。教学疑点：感觉神经对应人体的区域。三、教学过程【导入】当病史采集完成后，我们应随之对患者进行身体系统体格检查和全身体格检查，其中神经系统体格检查包括 7 部分：一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。【学生活动】检查前需要准备一些必要的工具，比如：叩诊锤、棉絮、大头针、压舌板等，让学生去准备工具。【教学内容】1.十二对脑神经的检查1) 嗅神经
2、检查前应先观察患者鼻腔是否通畅，以排除局部病变。嘱患者闭目，检查者用拇指堵住患者一侧鼻孔，将装有挥发性气体但无刺激性液体（如香水、松节油、薄荷水）的小瓶，置于患者另一侧鼻孔下，让患者说出所嗅到的气味。同法检查对侧。2) 视神经检查 包括视力、视野和眼底检查。通过远、近视力表检查视力。视野是指患者正视前方，眼2球不动时所能看到的范围。检查时一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为 60100cm，各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病
3、人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。3) 动眼神经检查 动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。4) 滑车神经检查 滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。5) 三叉神经检查 三叉神经具有运动与感觉两种功能。检查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射检查及下颌反射检查。面部感觉检查时，医师用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域(前额、鼻部两侧及下颌内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。运
4、动功能检查时，医师将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位3于中间而无偏斜。可嘱病人张口，以上下门齿的中缝为标志，观察下颌有无偏斜。角膜反射检查时，被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。同时和刺激无关的另一只眼睛也会同时产生反应，称为间接角膜反射。下颌反射检查是嘱病人下颌放松，口半张，检查者置一手指于病人下颌上，用叩诊锤叩击该手指；或检查者左手持一压舌板，
5、将一端放于病人下方门齿上，用叩诊锤轻叩此压舌板，观察下颌的反射的检查。正常情况下叩诊锤叩击压舌板时，下颌无上提动作。6) 展神经检查 展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。7) 面神经检查包括运动和味觉检查两部分。运动检查：首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异。味觉检查：准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。8) 位听神经检
6、查 听力检查：粗略的检查可用耳语、表音或音叉。位听神经检查包括听力检查和前庭功能检查。听力检查包括听力的音叉试验检查、韦伯试验检查法；前庭功能检查包括闭目行走试4验、行走试验、变位性眼震检查法、闭目难立征、眼震检查，这部分内容等下次讲眩晕时在详细讲解。听力正常，能正确分辨所听到的声音，眼球不震颤、闭目行走试验、行走试验、变位性眼震检查都正常且闭目可以站立。9) 舌咽神经检查 检查时嘱病人张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发“”音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等。10)迷走神经检查 迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结合，检查时嘱病人张口发“”音，若一侧软腭不能随
7、之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。11)副神经检查 副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。检测肌力的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作。12)舌下神经检查 舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱病人伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。【教学内容】2. 四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征1) 肌力是受试者主动
8、运动时肌肉产生的收缩力。检查5肌力主要有两种方式：嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗，测试肌力大小；让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判断肌力强弱。检查肌力时应左右对比，不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较为客观，也有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退。2) 肌力的分级0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 1 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 2 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 3 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬
9、离床面 4 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 5 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】3）轻瘫试验第一、上肢轻瘫试验: 让病人将双上肢伸出平举于胸前、数秒钟后，上肢下落较快，即表示有隐性瘫痪。 第二、下肢轻瘫试验: (1) 病人俯卧位，检查者将其两膝屈曲及垂直位，放手后几秒钟患肢即逐渐下垂。 (2) 病人俯卧位，用力屈膝使足跟碰到臀部，检查者可看出轻瘫侧的踝关节与趾关节不能伸直。 (3) 病人仰卧位，其髋关节与膝关节皆屈曲成直角位，几秒钟后患肢便不能支持而下垂者，6即预示有早期瘫痪。4) 肌张力:指肌肉紧张度 肌张力检查:触摸肌肉测试其硬度并测试完全放松肢体阻
10、力两侧比 (1) 肌张力减低:见于牵张反射弧断运神经元性瘫痪根、索病变等运神经元性瘫痪休克期脑病变某些锥体外系病变舞蹈症等 (2) 肌张力增高:痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变系牵张反射释放增强所致肢屈肌张力增高呈折刀状肢伸肌张力增高强直性肌张力增高:见于锥体外系病变震颤麻痹等伸、屈肌张力均增高呈铅管或齿轮状。病理征：1.巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺划病人的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再转向内侧，引起拇趾背伸，其余四趾屈及扇形展开，称“开扇征“，是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二种方法为刺激足底外侧缘时只出现拇趾背伸，其余四趾不牙合屈也不扇开。第三种方法是刺激足底外侧时，拇趾及其它
11、四趾皆背屈，伴有四趾的扇形分开。临床上有足趾“开扇征“而无拇趾背伸，只能认为有锥体束损伤的可能性，不能肯定为巴彬斯基征阳性。2.戈登征:患者平卧，检查者用于挤捏腓肠肌，出现拇趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。3.查多克征:患者平卧位，双下肢伸直，用一钝尖物由后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈，即为阳性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。4.奥本海姆征:检查者用拇指和食指沿病人胫骨前7自上而下加压推移，其反射和巴彬斯基征相同，其临床意义也相同。6) 1.颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。2.克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达
12、 135以上，如遇抵抗，小于 135并觉疼时为阳性。3.布氏征：患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。【教学内容】3. 浅感觉和深感觉检查浅感觉检查（1）触觉：令受检者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触其皮肤。动作要轻，刺激不应过频。询问受检者有无轻痒的感觉。（2）痛觉：令受检者闭目，分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、感觉过敏）及部位。（3）温度觉：用盛有热水（4045）及冷水（510）的试管，在受检者闭目的情况下冷热交替接触其皮肤，让受检者回答“冷
13、”或“热” 。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以23 秒为宜。检查时应注意两侧对称部位8的比较。深感觉检查（1）位置觉：令受检者闭目，检查者移动其肢体并停止在某个位置。让受检者说出肢体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相同的位置。（2）运动觉：令受检者闭目，检查者在较小范围里被动活动其肢体，让受检者说出肢体运动的方向。如检查者用示指或拇指轻持受检者的手指或足趾两侧做轻微的被动伸或屈的动作（约5左右） ，其回答肢体活动的方向（“向上”或“向下” ） ，或用对侧肢体进行模仿。（3）震动觉：用每秒震动 128256 次(Hz)的音叉柄端置于受检者的骨隆起处。检查时常选择的骨隆起部位有：胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小头及内、外踝等。询问受检者有无震动感，并注意震动感持续的时间，两侧对比。注意事项（1）向受检者介绍检查目的和方法，以取得其充分合作。（2）检查时受检者一般闭目，以避免主观或暗示作用；防止受检者过度疲劳，以免其感觉域增高。（3）采取左右、近远端对比的原则，从感觉缺失部位向正常部位逐步移行检查；对痛觉过敏的受检者要从正常部位向障碍部位逐渐移行；必要9时可多次重复检查。（4）有感觉障碍时需要记录障碍的类型、部位和范围。【练习】让实习生分组进行查体【作业】回去两人相互查体
