1、三、生命体征监测技术(一)工作目标。安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。(二)工作规范要点。1告知患者，做好准备。测量生命体征前 3 0 分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。2对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。3测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量 51 O 分钟后取出。4测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口 3 分钟后取出。5测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门
2、 34 厘米，3 分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7体温计消毒方法符合要求。8评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。9测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。10一般患者可以测量 3 0 秒，脉搏异常的患者，测量 1 分钟。11发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。12测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量 3 0 秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量 1 分钟。13观察
3、患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。15测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。16选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 23 厘米。17正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔 1-2 分钟后重新测量。18测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。19长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21将测量结果告诉患者家属。如果测量结果异常，观察伴
4、随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。生命体征监测技术体温的测量（一）目的1.测量、记录患者体温。2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。（二）实施要点1.评估患者：(1)询问 、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。(2)评估患者适宜的测温方法。2.操作要点：(1)洗手， 检查体温计是否完好，将水银柱甩至 35 度以下。(2)根据患者病情、年 龄等因素选择测量方法。(3)测腋温 时应 当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量 510 分钟后取出。(4)测口温 时应 当将水银端斜放于患者舌下，闭口 3 分钟后取出。(5)测肛温 时应 当先
5、在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3-4 厘米，3 分钟后取出。用消毒 纱布擦拭体温计。(6)读取体温数，消毒体温计。3.指导患者：(1)告知患者测口温前 15-30 分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。(2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。（三）注意事项1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟 30 分钟测量。3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。4.极度消瘦的患者不宜测腋温。5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓
6、汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。脉搏的测量（一）目的1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。（二）实施要点1.评估患者：(1)询问 、了解患者的身体状况。(2)向患者 讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。2.操作要点: (1)协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。(2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。(3)一般患者可以测量 30 秒，脉搏异常的患者，测量 1 分钟，核实后，报告医师。3.指导要点：(1)告知患者测量脉搏时的注意事项。(2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方
7、法。（三）注意事项1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量 1 分钟。呼吸的测量(一) 目的1.测量患者的呼吸频率。2.监测呼吸变化。（二）实施要点.评估患者：询问、了解患者的身体状况及一般情况。2.操作要点：(1)观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量 30 秒。(2)危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数 1 分钟。（三）注意事项1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需 稳定后测量。3.呼吸不规律的患者及婴儿应
8、当测量 1 分钟。血压的测量（一）目的1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。（二）实施要点1.评估患者：(1)询问 、了解患者的身体情况；(2)告诉 患者 测量血压的目的，取得患者的配合。2.操作要点：(1)检查 血压计 。(2)协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。(3)驱尽袖 带 内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 2-3 厘米。(4)听诊 器置于肱 动脉位置。(5)按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。(6)测量完 毕 ，排尽袖带余气，关闭血压计。(7)记录 血压 数值。3.指导患者：(1)告知患者测血压时的注意事项。(2)根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。（三）注意事项1.保持测量者视线与血压计刻度平行。2.长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。3.按照要求选择合适袖带。4.若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
