1、心肌梗死的心电图定位诊断,心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。,传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形 (病理Q波)出现的导联前间壁心肌梗死: V1、V2、(V3)导联前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)导联广泛前壁 ： V1V6 导联前侧壁: V5、V6、(I、aVL)导联高侧壁: I 、aVL、(V5、V6)导联下壁: II 、 III 、aVF导联后壁: V7V9导联右室: V3RV5R导联,坏死性Q波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型
2、急性心肌梗死不出现坏死性Q波;同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。,病理性Q波形成条件： 心肌梗死的直径2.5cm 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内,损伤性ST段抬高 在早期再灌注治疗广泛应用后，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。,通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查的临床应用，发现
3、传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。*根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。,间隔支：供血室间隔前上2/3。对角支：供血前壁、前侧壁。右室前支：和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。,左房支:钝缘支：供血左室高侧壁、后侧壁。左室后支：左优势型后降支：左优势型,圆锥支窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后(侧)支房室结支,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支）后侧壁LCX或RCA下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD后壁RCA（左室后侧支）和/或LCX室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA
4、或LCX,冠状动脉供血范围,右室的血液供应，主要来自RCA右室前壁右室支右室侧壁锐缘支右室后、下壁后降支右室流出道和肺动脉圆锥部圆锥支,窦房结RCA（窦房结动脉）房室结RCA（房室结支）房室束RCA （房室结支） 和LAD（第1间隔支）双重供血左束支主干LAD、RCA等多源供血右束支和左前分支LAD（第1间隔支）左后分支LCX和RCA双重供血,左主干闭塞的心电图表现,前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高， STavR STv1 ，其它大多数导联 ST下移；,12导联心电图主要表现为avR , V1导联ST段抬高且STavR STv1
5、 , ST段向量方向相反的导联表现为ST压低，主要为V2V6 , II , llI , avF以及I ,avL导联ST压低;容易误诊为心内膜下心肌梗死。,急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上。 avR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时,心内膜下心肌梗死？,左前降支及其分支闭塞的心电图表现,前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI
6、,少数可伴下壁、右室心肌梗死,前壁心梗伴 avL、 导联 ST段抬高, 、 aVF 导联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端前壁急性心肌梗死伴、 、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端(第一间隔支水平),V1V5、I、aVL导联ST 上抬，、aVF导联ST下移考虑广泛前壁AMI。 -LAD近端,左回旋支及分支闭塞的心电图表现,解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)非优势型LCX近端闭塞：侧后壁
7、AMI可向心尖扩展优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）,ST、V4-V6抬高；ST抬高1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII1，多为LCX病变。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。侧壁I、aVL导联ST段: 在下壁急性心肌梗死中I ,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I ,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞,下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常: 房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，,冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。在梗死相关动脉心电图分析时要求:必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III，V1V3, V1V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心肌梗死时，I、aVL及V1V3导联ST段）、各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死相关动脉分析要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观地对待分析结果。,谢谢大家！,
