1、医院绩效考核管理办法（试行）根据目标任务分解形成的工作计划，结合医院各项规章制度及岗位说明书的具体要求，制订医院绩效考核方案如下：第一条 绩效考核目的规范医院内部管理，更好地激发员工实现医院目标和改善绩效的积极性，使医院步入现代医院管理的轨道上来，建立和完善以目标为导向与以人为本相结合的，体现公平、公正、公开的激励考评体系，提升医院的组织效能和员工积极性，确保医院战略目标的实现。第二条 绩效考核原则公开的原则考评的标准、程序、责任公开客观的原则方式、规则、方法由人力资源管理部门制定目标由部门制定数据由财务科、信息科出具反馈的原则考评结果反馈 肯定成绩、进步指出缺点、不足 提供改进建议实用的原则
2、简单、易操作、有效制度的原则是铁的纪律和约束培训的原则对考评实施者进行不断培训差别的原则差别要明显双向的原则员工与主管进行充分沟通交流，主管评价下属，下属也评价主管第三条 绩效考核时间医院绩效考核包括月度绩效考核和年度绩效考核。月度考核一月开展一次，年度考核一年开展一次；年终个人考评以科室为单位进行。第四条 绩效考核办法按照谁主管、谁考评，谁知情、谁考评，谁负责、谁考评的原则进行绩效考评。绩效考核者是被考核者的相关部门或主管，绩效考核者需要熟练掌握绩效考核流程、考核制度，做到与被考核者的及时沟通与反馈，公正地完成考核工作。考核结果审核者是薪酬绩效管理委员会，主要作用是对考核结果的审核批复，接受
3、被考核者对考核结果的申诉。第五条 绩效考核流程主管领导和部门负责人每月底将本月各科室考核情况上报薪酬绩效管理委员会，经薪酬绩效管理委员会审核批准后交人力资源科汇总，报财务科实施。第六条 主要指标（KPI）KPI指标主要有：行政管理、工作质量、优质服务行政管理：行政管理指标在考核科室及员工时使用，主要考核劳动纪律和各种指令性任务完成情况；工作质量：工作质量指标主要包括科室员工医疗文书书写情况、各项制度落实情况、专业理论知识的掌握情况、专业技能操作及法律法规遵守情况和其它各项工作指标完成情况，具体内容根据职位说明书而定；优质服务：优质服务包括服务对象满意度、关联科室满意度等。第七条 月度考核评分K
4、PI考核指标评分标准：采取百分制考核方式，1分为10元，可累计人次扣分。第八条 年度考核评分全年各月考核指标的算术平均成绩+财务类指标+流程类指标+客服类指标+发展类指标+雷区激励指标得出年度考核评分。第九条 月度考核结果决定科室绩效工资的发放比例1、各科室的绩效工资依据医院制定的绩效考核方案每月进行一次考核，考核结果应用到医院对科室的一级分配中；2、科室内部的绩效工资依据本科室制定的绩效考核方案进行二次分配，科室二次分配方案每月5日前上报人力资源科、分配结果上报财务科，由人力资源科提请薪酬绩效管理委员会审核批准后实施。薪酬绩效管理委员会有权对分配不合理部分提出修改或建议。3、院长对各级考核结
5、果不定期进行抽查，发现与考核结果不符，对各级考核者进行连带处罚。第十条 年度科室考核结果与各科室年度评奖评先及科室贡献奖挂钩；年度个人考评结果作为员工晋级、调资、评优、评先、培训、进修等依据。第十一条 在月度绩效考核和年度绩效考核过程中，员工如认为受不公平对待或对考核结果感到不满意，有权在考核期间或考核结束2天内直接向薪酬绩效管理委员会申诉。申诉时需要填写考核申诉表，薪酬绩效管理委员会负责将员工申诉统一记录备案。薪酬绩效管理委员会组织申诉人直接领导、绩效委员会对申诉评定处理，如果申诉事实成立，更正被考核人的处理和处罚，并对恶意报复者进行相应处理和处罚，情节严重的还将依据有关规定进行处理。薪酬绩
6、效管理委员会在申诉评审完成后2天内将申诉评定处理结果反馈给申诉人。第十二条 绩效考核文件及每月考核结果由薪酬绩效办公室（人力资源科）统一存档。第十三条 由于实际情况发生变化需要对本考核方案进行修订时，由薪酬绩效管理委员会草拟修改方案，经班子研究、党总支讨论，提交院委会审议通过后执行。第十四条 本考核办法由医院薪酬绩效管理委员会负责解释。绩效管理考核标准临 床 科 室一、行政管理（20分）（一）遵守劳动纪律扣分依据：1、遵守国家的法律法规，遵守医院的各项规章制度，认真履行岗位说明书职责。做不到按有关规定执行。2、严格执行请销假制度，认真做好排班、交接班，一人一次或一项做不到扣0.1分。3、无佩戴
7、胸卡，发现佩戴首饰、涂指甲、留长指甲等，一项一人次扣0.1分。4、工作衣、帽、裤、鞋不整齐，头发过肩、长发不戴发网、头发散乱，穿拖鞋，一项一人次扣0.1分。5、值班期间玩电脑游戏，一人次扣0.5分。6、值班期间睡觉、脱岗、酗酒、仪表仪容及着装不整，影响医院形象的，一项一人次扣1分。7、不服从医院安排、调配，一人次扣12分。8、值班期间在工作场合吃零食，一次扣0.1分。9、工作场合干私事，一次扣0.5分。10、发现病房及工作场所存放自行车、电动车、摩托车、三轮车等交通工具，一辆车扣1分。11、严禁非法药商进入各科室及各诊室。发现一次扣2分。考核方式：每月至少抽查4次。由院长、主管领导、办公室、医
8、务科、护理部分别进行抽查。考核部门：主管领导、办公室、医务科、护理部（二）及时完成指令性任务扣分依据：1、医疗：医院遇到应急事件、突发事件、主要业务学习、讲座、考核、会议或者要求必须参加的活动（如：巡诊、义诊及卫生支农等）无故不到或缺席者，每人次扣1-2分。（护理部、院感科每人次各扣 0.5分）2、医院召开的有关会议精神各级主管不及时传达、或传达不到位，每次扣1分。考核方式：参加会议实行签到制。行政性会议由办公室监督记录，医院组织的业务学习及会议分别由医务科、护理部、院感科监督记录。检查科室传达会议记录，现场提问会议内容知晓情况。考核部门：办公室、医务科、护理部、院感科（三）实习生、进修生管理
9、 扣分依据：发现科室擅自接受进修、实习人员的，除补办相关手续外，每人次扣5分。违反医院及国家制度及法规的，按有关规定处理。考核要点：医疗：1、一切进修、实习人员必须由医院主管职能部门统一安排，任何科室和个人不得擅自接收。2、相关科室接到介绍信后要积极安排带教老师。3、带教科室及老师对进修人员有管理责任，要维护医院形象，不得违法执业，不得违反医院规章制度及国家法律法规。4、进修、实习到期后，要积极办理转科、或者离院手续，相关科室不得擅自容留。护理：（1）护理实习生考核项目和方法同我院护理人员，实习生和进修生存在的问题对所在实习科室扣分。（2）擅自接收实习生（进修生）者，在实习生（进修生）管理和实
10、习鉴定中弄虚作假者，一人次罚款扣12分。考核方式：不定期业务查房考核部门：医务科、护理部二、工作质量（60分）【医疗质量】（依据：医疗质量绩效考核细则）A、医疗文书（一）病历资料1、扣分依据：医疗文书未按照卫生部病历书写基本规范及医院规定书写（不及时、不规范、不真实），每份每次扣0.3分。考核方式：业务质量查房，每周查房或通过医师工作站监控管理系统进行督导抽查。考核部门：医务科2、 扣分依据：病案甲级率90%，每降低1个百分点扣3分，每份乙级病历扣1分，丙级病历扣2分。考核方式：由病案终末质量监控员对归档病历进行审阅、打分。对存在重大缺陷的病历返还科室重新整理。每月将发现的主要问题汇总后上报医
11、务科。病案质量管理委员会定期组织进行抽查。考核部门：医务科3、 扣分依据：病历资料及时归档率100%。延时归档病历每份扣0.5分，病历丢失每份扣2分。考核方式：病人出院当日内主管医生必须将病历资料整理完毕，并由科室统一存放。每周五病案室工作人员到科室收取上周五至本周四的出院病历。考核部门：医务科4、 扣分依据：实现病案资料的规范化管理。检查中每发现一处存在问题扣1分。考核要点：（1）病案管理人员按照医疗机构病历管理规定的要求建立并落实病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等）。（2）及时收集、整理、保管好病案资料，防止丢失。（3）对病案首页实行微机化管理，按国际疾病分类ICD-10进行编码、疾
12、病分类。（4）为医疗、教学、科研及时提供准确的相关医疗数据。考核方式：病案质量管理委员会定期检查考核部门：病案质量管理委员会(二) 处方扣分依据：1、普通处方合格率95%，麻醉处方合格率100%。每份不合格普通处方扣0.1分、不合格麻醉处方扣0.2分。2、认真落实“四查十对”，处方审核双签名，调剂、配伍无差错，发现一次一项查证属实后扣0.1分；考核方式：按照河南省处方管理办法实施细则的要求定期组织处方质量评价，结果进行通报。考核部门：医务科、药剂科（三）各种记录各科室必备医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室）、危急值登记本等。记录不及时、不
13、规范，每次扣1分。考核要点：（1）病区每天要进行交接班并记录，内容、格式规范。（2）疑难、术前病例讨论每月不少于2次，内容、格式规范。（3）死亡病例要在1周内进行讨论，内容、格式规范。（4）医技科室报告的危急值要随时登记。考核方式：每月进行检查、督导。考核部门：医务科B、医疗核心制度落实扣分依据：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（术前、死亡）病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、危重患者抢救制度等十二项医疗核心制度及医患沟通制度执行情况。每发现一处制度不落实或者落实不到位，每人次扣1分。考核要点：1、履行首诊负责制应注意的重要环节：（1）第一次接诊的医师和科室为首诊医师及首诊科室。（2）首诊医
14、师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、转院负全部责任。（3）对于经会诊不属于本科诊治范围的病人，要及时通知拟转入科室，待转入科室安排妥当后再将病人转科，危重病人首诊医师要亲自护送转科。（4）对于不属于本科诊治范围，但病情危急不宜搬动的病人，首诊医师要请求相关科室紧急会诊并共同参与抢救，待病情稳定后再安排转科或转院。（5）首诊医师对急、危、重病人有组织紧急会诊、转科等决定权，任何科室不得推诿或拒绝。2、每月定期抽查各种讨论记录本及医师交接班记录本。3、定期参加病区的晨交班、医师查房、及病例讨论。要求危重患者床旁交班。高级职称医师每周大查房2次。病例讨论有科主任主持，3位医师以上发言，有总
15、结。4、重点抽查危重（死亡）病历中医嘱、告知书、沟通记录、抢救记录等。5、抽查会诊（转科）病历中会诊医嘱、时间，会诊内容及意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示。6、抽查是否落实医院关于进一步规范会诊及转诊制度的通知的有关规定。7、抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前（术中）告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范。8、抽查特殊检查治疗病历中有创操作、输血、抗癌化疗等相关记录和知情同意签署情况。9、抽查病历中医患沟通记录情况。考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。考核部门：医务科C、规范治疗，合理检查、用药扣分依据：检查中发现的不合理用药、不合理检查及治疗每人次扣0.5分。考
16、核要点：1、对治疗功能相同或相似的药物严禁堆砌使用（特别是一些中成药）。2、严禁随意加大药物剂量或延长药物应用时间。3、严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发2009第39号）的有关规定合理使用抗菌药物。4、严格按照医院抗菌药物分级及使用权限的有关规定使用抗菌药物。5、不得无指征、滥用、重复使用、随意更换抗菌药物，给药方法正确，掌握剂量及疗程。6、严格掌握氟喹诺酮类药物的应用指征。7、严禁无指征进行非常规检查或重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）。8、该进行的常规检查、检验项目无故不开展。9、医院继续落实临床用药“双十“制度，每月进行
17、通报。10、通过开展单病种临床路径规范临床用药及检查。11、每月通报科室及个人药占比。12、对连续三个月销售排名前十位的药品予以停用。考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。考核部门：医疗质量管理委员会、药事委员会、医务科、质管科、药剂科D、“三基三严“考试及考核。扣分依据：考试、考核不合格每人次扣1分，医院另有规定的按规定执行。考核要点：1、根据医院培训计划，组织科室人员积极参与。2、医院定期组织三基知识考试和技能考核。技能考核重点为体格检查、心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机操作、各种穿刺技术，以及各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、抽搐、晕厥、头痛等）的
18、初步诊断和处理原则等。考核方式：每季度组织进行三基知识考试和技能考核。考核部门：医务科E、医疗安全扣分依据：对违反以下规定的行为每次扣0.5-1分。考核要点：1、加强危重病人管理（1）施行病区危重病人集中管理，重点监控。（2）认真落实危重病人床头交接班制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、转诊制度、抢救制度等。（3）依托医院信息化系统，实行危重病人日报告制度。（4）对个别治疗、手术风险较大的病人、特殊身份病人、以及医院开展的新技术、新项目实行风险备案制度。（5）保障抢救药品及设备完好。2、对新入院病人要在服务态度及责任心上下功夫。3、建立并落实大额医疗费用患者报告制度。4、落实临床科
19、室三线值班医师值班制。5、重点部门、重要岗位（急诊部、手术室、重症医学科、产房、血液净化室、消毒供应室、抢救室等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。健全并严格执行相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急状态。6、各科室按规定报告医疗不良事件，不瞒报、不漏报。7、建立并落实医疗纠纷分析讲评制度及责任追究制度。8、严格执行查对制度，准确识别患者身份及手术部位。9、加强对“二次手术“的管理，对“非计划性二次手术“要及时进行分析、反馈、整改。10、严格执行口头医嘱制度，建立抢救用药记录本。11、严格执行危机值报告制度。12、开展全员质量和安全教育培训，每年至少一次。考核方式：每周业务查房，每月汇总考
20、核结果。考核部门：医务科F、遵守法律法规，规范执业行为扣分依据：对违反以下规定的每人次扣1-5分，触犯国家法律法规的按规定处理。考核要点：1、认真落实医疗机构管理条例、执业医师法、药品管理法、突发公共卫生事件应急条例、临床技术操作规范等法律法规。2、 严格执行诊疗科目、项目及新技术准入制度。3、 严格按照执业范围开展诊疗活动，杜绝无证执业。4、 各临床科室严格按照诊疗范围收治病人。（1）医院将根据近年来收治住院病人的疾病谱重新调整临床科室诊疗范围。（2）临床医生（包括急诊、门诊医生）要严格按照科室诊疗范围开具住院证，分诊及收治病人。（3）对于同时伴有多种疾病的病人要以本次就诊的主要诊断进行收治
21、。（4）严禁各科室在分诊、收治病人时以经济利益为驱动开展不正当竞争。5、 严格执行医师外出会诊管理暂行规定，落实外出会诊派出审批登记制度。考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。考核部门：医务科【护理质量】（依据：河南省医疗机构护理质量评价标准及方法和医院护理质量管理细则内容要求，结合河南省第二周期医院评审暨综合评价标准进行考核。 扣分依据：1、基础护理质量：每位患者满分100分，95分为合格，低于合格标准，每位患者每下降1分扣0.1分。2、重危病人护理质量：每位患者满分100分，95分为合格，低于合格标准，每位患者每下降1分扣0.1分。3、健康教育质量：覆盖率100% ，一位病人不宣教扣0
22、.1分。4、消毒隔离质量：满分100分，100分为合格，低于合格标准，每下降1分扣0.1分。5、病区管理质量：满分100分，90分为合格（我院制定的标准），低于合格标准，每下降1分扣0.1分。6、护理文书书写质量：体温单、护理记录单、手术护理记录单、健康教育记录单、术前访视记录单：每份满分100分，每份95分为合格，低于合格标准，每页下降1分扣0.1分。7、急救药品、物品及仪器管理质量：满分100分，急救药品、物品完好率100%（以主要项目计算完好率），低于合格标准，每下降1分、下降1% 各扣0.1分。8、各种登记本质量：满分100分，每下降1分扣0.1分。9、基本护理规章制度执行情况：满分1
23、00分，每下降1分扣0.1分。10、技能考核：（1）护理技术操作规范、熟练：操作成绩90分为合格，不合格者扣0.2-0.5分。（2）护理人员能有效使用相关抢救仪器，急救技术和急救护理操作规范、熟练：操作成绩90分为合格，不合格者扣0.20.5分。11、专业知识考核：考试成绩60分为合格，不合格扣0.20.5分。12、病人护理：（1）无及时巡视病人和观察病情，未及时发现病情变化，一人次扣0.5分。由此引发的不良后果根据情节轻重进行扣分。（2）漏测生命体征、体温38以上无加测，体温37.5以上无改q4h测，一项一人次扣0.1分。（3）病人床单元血渍或污渍无及时更换（翻动病人影响病情者除外），一项一
24、人次扣0.1分。（4）根据病情需做口腔护理而无做者，一人次扣0.1分。（5）病人发生压疮、烫伤等护理并发症者，一人次扣1分。（6）难免压疮无护理会诊记录、无护理措施者，一人次扣0.5分。（7）病人家属自己换液体、自己拔针，一项一人次扣0.5分。13、消毒隔离（1）一次性注射器及输液器用后无及时毁形，一次扣0.1分。（2）做治疗时无戴口罩，一人次扣0.1分。（3）治疗室物品无按要求分区放置，一次扣0.1分。14、护理文书（1）无按要求使用护理记录单记录病人病情变化者，一人次扣0.2分。（2）伪造病人生命体征，伪造病人病情，一人次扣0.5分。（3）体温单与原始记录（检温单）不相符，一人次扣0.1分
25、。（4）重危病人无护理计划，一人次扣0.2分。（5）其它：无使用或不规范使用压疮危险因素评估表、健康教育记录单、住院病人告知书、手术病人安全核查表等，一人一次扣0.1分。15、病区管理（1）无使用或不规范使用床头卡（床头卡与病人不相符），输液巡视卡、吸氧卡、翻身卡，一项一人次扣0.1分。（2）氧气筒无“空”、“满”标识，一次一筒扣0.1分。（3）病人身份识别：按要求需使用腕带辨别病人身份而无使用或不规范使用腕带者，一人次扣0.1分。（4）病区走廊或病房使用煤炉，一个一次扣0.1分。（5）治疗用冰箱内放置私人用品，一次扣0.1分。（6）病人一览卡上，无护理级别标识，一人次扣0.1分。（7）加药后
26、的液体无加药者签名，无记录药名、剂量、加药时间，一瓶一项一次扣0.1分。液体加药后无按压棉球，溶媒开启后无注明开启时间，一瓶一项一次扣0.1分。（8）治疗室内存放过期药品，一个品种一次扣0.1分。（9）为患者治疗无按要求使用治疗盘或治疗车者，一人次扣0.1分。16、安全管理（1）按照医院护理差错管理规定，发生一般差错扣0.5-1分，严重差错扣1-2分。（2 ）隐瞒差错、护理不良事件、护理并发症（压疮、烫伤等）者，对当事人和护士长分别加倍扣分。( 3 ）违反操作规程或要求，一人一次扣0.2分。( 4 ）非紧急情况下执行口头医嘱，一人一次扣0.2分。（5）无按要求使用警示标识，一项一次扣0.1分。
27、由此而造成的不良后果，视情节对当事人和科室进行扣分。（6）无按要求对病人和物品采取安全措施，一次一项扣0.1分；由此引发的不良后果根据情节轻重进行扣分。17、护理管理质量：（1）护士长工作质量：按护士长工作质量评价标准，满分100分，95为合格，每下降1分扣1分。（2）护理质控考核组成员在检查考核过程中弄虚作假者，一项一次扣0.5分。（3）登记报表上报：漏报一次扣0.5分，迟报一次扣0.1分。（4） 科内每月无按要求组织本科护理人员业务学习、业务查房，一次扣一项1分。（5）科内每月无按要求护理质量检查、跟踪监控，一项一次扣2分。（6）科内每月无按要求对本科护理人员理论考试、技术操作考核，一项一
28、次扣1分。（7）科内每月无按要求召开工休座谈会，无按要求开展满意度调查，一项一次扣1分。（8）科内无及时组织护理差错、护理不良事件讨论，一项一次扣1分。18、产房工作质量：按照产房工作质量标准要求，满分100分，90分为合格，低于合格标准，每下降1分扣0.1分。考核方式：采用不定时考核、综合考核和单项考核的方法，对全院护理质量实行护理部主任、护士长二级护理管理负责制，每月以科室为单位进行护理质量绩效考核奖惩。考核部门：护理部【医院感染】（依据：医院感染管理绩效考核办法）扣分依据：1、医务人员未认真执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程、标准预防措施等，发现1次每人扣0.1分；2、医务
29、人员工作期间未按要求着装，发现1次每人扣0.1分；3、可重复使用的医疗器械用后未按要求清洗、消毒或灭菌，消毒、灭菌后的医疗器械存放不符合要求，或使用过期物品，发现1次扣0.5分；4、漏报医院感染病例，发现1次扣0.5分；5、无故不按时做细菌培养，发现1次扣0.5分；6、消毒、灭菌、开启无菌物品、输液加药等未按要求登记或注明时间、姓名等有关内容，发现1次扣0.1分；7、一次性无菌医疗用品重复使用，发现1次扣0.5分；8、医疗废物不按要求回收、分类，发现1次扣0.1分；9、发现院内感染有暴发流行趋势时，临床科室应第一时间上报医院感染管理科，有瞒报、谎报等不当行为的，发现一次扣1分。考核方式：业务查房，由感染管理科检查记录。考核部门：感染管理科
