1、重点慢性病监测报告工作方案心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。一、目标为获得完整、准确的海口市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。二、组织机构及职责卫生计生行政部门负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统- 保障 定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查-考
2、核 结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案- 落实市、区级疾病预防控制中心协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指导工作。负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。各级各类医疗机构各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。负责定期开展自查减少漏报，利用院内死亡报告数据，对
3、院内重点慢性病报告数据进行补漏。协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。基层卫生医疗机构基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时，还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。三、报告单位与报告内容报告对象：辖区内具有本地户籍的居民为监测对象。报告单位：监测点各级各类具有重点慢性病诊断能力的医疗机构均为报病单位，包括县及县以上综合医院、基层医疗卫生机构，专科医院、企业医院、收治地方病人的部队医院等（参考传染病疫情直报用户） 。报告人：报告单位内门诊、急诊或住院部病房接诊
4、病人的确诊首诊医生和社区服务中心或乡镇卫生院负责辖区重点慢性病病例登记报告工作的登记人员均为责任报告人四、报告病种和内容高血压：诊断高血压的病例，未确定为继发性高血压病之前均要上报（I10） 。 糖尿病：诊断为糖尿病病例：包括胰岛素依赖型（I 型）（E10） ，非胰岛素依赖型(II 型) （E11） ，妊娠型（继发型糖尿病）（O24） ，特殊类型（营养不良型） （O24.2） 。 脑卒中：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64） ，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。 冠心病：包括急性心肌梗死（I21-I22）和心源性猝死（I
5、46.1）肿瘤：诊断明确的所有部位恶性肿瘤、所有部位原位肿瘤和中枢神经系统所有类型肿瘤等。肿瘤新发病例的报告范围是：全部恶性肿瘤：ICD-10 编码为 C00.0-C97；脑和中枢神经系统良性肿瘤：ICD-10 编码为 D32.0-D32.9，D33.0-D33.9；原位癌：ICD-10 编码为 D00.0-D09.9；骨髓造血系统特质的恶性肿瘤：ICD-10 编码范围为 D45、D46.0-D46.9、D47.1 和 D47.3。报告内容 高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病 4 种重点慢性病报告内容详见高血压、糖尿病和心脑血管病报告卡肿瘤报告内容：报告内容见肿瘤报告卡报告病例时限范围与要求 在本
6、机构内首次就诊且诊断明确的病例（既往史里提及 主次诊断提及报告病种的病例、 ） ；在外院明确诊断，在本机构内就诊，也属于本机构首次诊断的病例； 由村卫生室或居委会报告，提供线索，并经过乡镇卫生院和社区服务中心核实，明确诊断的病例。 脑卒中和急性心肌梗死以发病 28 天为期，按发病例次计算；五、信息收集方法1、医疗机构报告监测辖区指定报病医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X 线、CT 检查和实验室检查确诊的病例，或在其他（包括监测区内外）医疗机构已经确诊，但在监测区指定报病医疗机构为初次就诊的病例。2、基层卫生服务机构结合日常工作搜集信息上报乡镇卫生院、社区卫生服务中心
7、（站）在开展基本公共卫生服务日常工作，注意收集以上 5 种重点慢性病病例信息，对确诊未报病例，填报其病例报告卡上报，并结合慢性病患者随访管理工作对患者诊疗情况进行追踪。 村医及个体诊所医生在开展医疗服务过程中发现上述 5 种重点慢性病可疑病例，向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告。3、死亡补发病辖区各级医疗机构和疾病预防控制中心在开展居民死亡报告工作过程中，定期收集、分析对核对上述 5 种重点慢性病死亡病例， 如为以上 5 种重点慢性病确诊死亡病例，经与重点慢性病监测信息报告系统核对为未报病例，由报告的医疗卫生机构补报相应的报告卡。4、过漏报调查及其他专题调查上报在开展慢性病漏报调查（
8、包括医院漏报调查和居民漏报调查）或其他专题调查工作过程中，对于所发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。六、发病（患病）报告程序重点慢性病信息统一通过中国疾病预防控制中心“重点慢性病监测信息系统”上报：（一）医疗机构报病程序 1、手工填报程序：填写重点慢性病报告卡，1 周内录入报告系统。 2、信息交换程序 各综合医疗机构，可按国家重点慢性病报告系统 5 种重点慢性病个案批量录入模板格式与数据标准的要求从医院 HIS 系统、病案信息系统等导出以上重点慢性病信息，以 CSV、XLSX 等电子表格形式导入国家重点慢性病监测信息系统。医疗机构应积极按照国家统一的接口标准对本医院信息系统进行接口配置，按照重
9、点慢性病报告最小数据集内容进行交换，实现与国家重点慢性病报告系统进行实施数据信息交换。七、病例随访与转归报告县（市、区）级疾病预防控制中心每月根据病例户籍地址，将属于本监测县（市、区）户籍的病例卡片信息导出后，分发给病例所管辖（按常住地址）基层卫生医疗机构。由基层卫生医疗机构公共卫生医师核实户籍与信息内容，结合基本公共卫生服务工作，每年第四季度对重点慢性病例进行随访一次，将随访与转归情况与主要检查结果登记到重点慢性病登记报告册存档备查，并登录重点慢性病监测信息系统补录病例随访记录。随访发现已经死亡，户口外迁，拒绝随访以及人户分离联系不上的病例可以终止随访。对终止随访病例以每年可以通过生命统计死
10、因信息和公安局户籍登记信息核对病例的生存状况核对一次。九、报告时限与报告信息核查各级责任报告医疗机构指定科室及专人每天收集本院内重点慢性病报告卡，7 天内完成对卡片的审核，并进行网络报告。每月 10 日前将上月本机构报告重点慢性病报告卡整理归档，将本单位重点慢性病报告情况填写在重点慢性病登记报告册存档备查，并将报告卡报送县级疾病预防控制机构。区级疾病预防控制机构管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的发病卡进行审核，发现填写不合格者应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正；对于核实无误的重点慢性病报告卡，县级疾病预防控制机构应于 7 天内通过网络对报告的发病信息进行审核确认。每月内对辖
11、区内各报告单位上报的报告卡和系统报告信息进行错项、漏项、逻辑错误以及重卡等检查，发现重复上报病例及时剔除，对有疑问的卡片及时通知报卡单位核对、纠正和补报。责任报告医疗机构要在一周内完成市县区疾控机构反馈病病例报告卡进行查验与补报工作。十、质量控制（一）加强领导 完善县、乡、村三级报告系统。（二）健全制度 各级医疗机构应建立健全发病报告管理制度、例会制度，建立资料管理和档案制度，数据审核制度，月报、季报和年报制度，以及监测数据管理和使用制度等。县（市、区）疾病预防控制中心，每年 2 次对各医疗机构进行医院漏报调查，定期进行通报。（三）质量督查 疾病预防控制中心每年各医疗机构进行医院漏报调查 1
12、次以上。（四）能力培训十一、数据管理和利用监测资料的管理遵从医学资料保密性原则用户账号的安全性资料的利用：经过授权，相关机构和个人可以利用重点慢性病报告的资料进行科学研究、公共卫生监测及向患者提供科学信息等。统计分析指标人口数 统计以户籍人口为准。平均人口数=（本年末人口数+上年末人口数）/2 某病发病率=（某年某人群中发生某病新病例数/同年该人群平均人口数）10 万发病统计 急性心肌梗死发病及卒中发病的期限均定为急性发病后 28 天。十二、考核与评价考核方式一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方式。上级对下级至少每年考评一次，县（区）疾病预防控制中心对辖区全部报告单位的考评至少半年一次，医疗机构内部至少每季度考评一次。考核内容主要包括组织管理、网络建设、培训情况、报告质量、资料分析与利用等综合评价指标。（1）卡片填写质量：填写完整率95%，准确率95%；（2）报告率：漏报率10%，死亡病例同时具有发病报告的比例90%；（3）及时性：报告单位报告及时率95，审核及时率95。XXX 社区卫生服务站2016 年 1 月 1 日
