附件一 药学院学生自主联系毕业实习单位申请表学生情况姓 名专 业（相片）班 级学 号 性 别政治面貌 家庭详细住址家长电话本人联系方式手机： QQ: Email:单位情况单位名称单位性质单位详细地址联系电话具体联系人电 话实习时间年 月 日起至 年 月 日个人申请理由本人签字：年 月 日家长意见 签名： 年 月 日实习单位意见（是否同意接受） 单位盖章 年 月 日学院意见
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