外科完整病历范文（完整）.doc

外科完整病历范文 性别：女 住址：广州市新港东路 年龄：43岁 入院日期2009-5-25 婚否：已 病史采集日期2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25 民族：汉族 病情叙述者本人主诉左侧乳房肿块5月。现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流