1、何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级（香港医管局）0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能 失。级： 。常 护理不良事件的分 管 跌倒 相关事件 药错误 床 分 意外 别错误 患者 烫伤 其他1： 200
2、0 2 16 13 ， 医院的一 护 一69的性住院患者通currency1患者“部的fifl通 ， 计划进行。是在17 1 10分，护 发患者吸、 止，其发 管与currency1管分”、 ， currency1管 ，医护患者ICU，但患者 失 过 。(简 程) 2：2000 3 2 20 ，一患 患的17性患者在 医 部 医院 中 。 ：2 28 18 ，一20的护 发 患者 用的（用吸 ）已用 ， 。 错 患者床 ， 护 2h患者用fl 吸升 ， 到患者发染症状且病情急剧恶时，一护 3 4 23 才解明。此时，时间已过53h，错误操 也过 护 之手，的 约600700ml，由未能及时采取
3、 中 治疗措施，患者不幸 。( 态度不严谨)3：2000 4 9 8 45分东海 医 部 医院的一 护 在 一一半的患儿推fl口服药 时（共7种药物，溶解后约5ml的），同未鼻饲管fl，而误fl患儿的fifl通 ，致 患儿次 19 29分。( 态度不严谨， 药途径错误)4：2000 5 10 ，在札幌市中村纪念医院一62的 性患者，由护 错误 而 。4 24 17 15分，护 在 患者 前没有fl意到个病房的床发生变，错误其他患者备用的“A”型 本来是“B”型 的 患者， 护 发错误时， 已被 约50ml，结果 患者急性肾功能衰竭16d之后 。（执行查对制度不严）5：宿州眼球事件2005年12
4、月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染照片照片管理 不重视，的事还会！ 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染 照片事件6: 22:00一患儿发烧收传染病病房，院后两 护 院介绍，并告 紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6 护 巡视病房，发紫外线灯开着，赶紧关，并问一句：什么时间打开？事后，患儿和陪发生不同程度的不良反应，次到医院要求赔偿。分析：1、紫外线的开关安装的currency1不合适。2、护 巡视不到。3、护 的安全意 不强。
