1、 福建 医 科 大 学 Fujian Medical University 第 1 页 共 6 页 动物实验伦理审查表 编号（ No）： FJMU IACUC The Table of Animal Experimental Ethical Inspection 申请人填写（ Written by Applicant） 申请人基本信息 (Applicant Information） 项目负责人 (Study Director)： 联系电话（ Telephone)： 专业（ Major）： 传真（ Fax）： 岗位证书编号（ Number of License）： 邮箱 (Email)： 申请人
2、 （ Applicant） ： 联系电话（ Telephone)： 申请部门（ Department）： 项目 基本信息 （ Study Information） 项目 名称（ Study Name） ： 项目 编号（ Study Number） ： 项目 来源（ Source of Study） ： 实验目的（ Aim of Study） ： 供试品信息 （ Test Article Information） 供试品名称（ Test Article Name） ： 供试品编号（ Test Article Number） ： 供试品类别（ Test Article Classification
3、） ： 是否属于有毒（害）物质（ Whether it is toxic or harmful substances） ： 是 否 说明： 实验人员基本信息 (Operator Information） 姓名 (Name) 专业 (Major) 工作内容 (Content) 实验动物从业人员上岗证号 (Number of License) 福建 医 科 大 学 Fujian Medical University 第 2 页 共 6 页 拟进动物情况 (Animal Information） 动物来源 (Source of Animal): 生产许可证号 (Number of Productio
4、n license): 品种品系 (Species or Strain): 等级 (Grade): 数量 (Quantity): 规格 (Specification): 进驻日期 (Entering Date): 结束日期 (Ending Date): 实验动物饲养情况(Housing Information) 实验动物饲养设施 (Breeding Facilities) 使用许可证号： 设施地址： 其他（请注明）： 饲养环境（ Breeding environment） 普通环境 屏障环境 饲养人员（ Breeder） 饲养人员负责 实验人员负责 其他人员负责（请注明）： 其他特殊要求（请详
5、细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求） Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.): 福建 医 科 大 学 Fujian Medical University 第 3 页 共 6 页 实验内容概述（ Outline of Study） : 请简述实验方法、给药途径、观察指标等（ Briefly describe the study Methods,
6、Route of Administration, Observation indexes, etc.） : 是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法 (Does the study can induce the animal discomfort or pain, if yes, please describe the treatment): 是（请说明） 否 处理方法： 实验结束后动物处理方法描述（ Describe the animal processing method when the end of the study） : 继续饲养 理由 /用途： 实施安乐死 简述处理方法（包括麻醉
7、品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）： 尸体 、 组织、或体液的最终处理 动物尸体： 动物中心统一处理 其他（请注明） 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（ If the study need to surgery, please describe anesthesia method, dosage, route of administration and postoperative care） :无 有 手术名称 /方法： 麻醉情况说明： 麻醉前处理： 麻醉给药：药品名称： 剂 量： 给药途径： 术后处理： 实施安死术 继续饲养留待观察（请填写下面内容）
8、其他（请注明） 术后护理： 镇 痛 药：药品名称： 剂 量： 给药途径： 给药频率： 抗感染药物：药品名称： 剂 量： 给药途径： 给药频率： 其他（请注明）： 福建 医 科 大 学 Fujian Medical University 第 4 页 共 6 页 伦理委员会成员回避要求（ Avoidance Requirement) 伦理委员会回避成员名单（ Name of Avoidance member） : 申请人 声 明(Applicant Statement) 声明 (Statement): 我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格 遵守相关标准操作规程、
9、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。 签 名 (Signature)： 年 月 日 补充资料(Addition Document) 审查结果 (Results of Inspection) 实验动物 中心 主任意见 (Comments Director of Laboratory Animal Center)： 同意 (Agree) 不同意 (Disagree) 签 名 (Signature) ： 年 月 日 福建 医 科 大 学 Fujian Medical University 第 5 页 共 6 页 实验动物福利伦理委员会填写（ Written by Labora
10、tory Animal Welfare & Ethics Committee): 审查内 容（ Contents of Inspection） 是否符合如下要求（ Does the study accord with following Requirements） : 该项目是否必须用动物进行实验，能否采用动物替代方法，即使用低等动物替代高等动物，用非脊椎动物替代脊椎动物、用组织细胞替代整体动物、用分子生物学、人工合成材料、计算机模拟等非动物实验方法替代动物实验； 【符合 不符合 】 该项目 所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量；
11、 【符合 不符合 】 该项目是否符合动物福利原则。实验动物运输及饲养过程中是否能够享有最基本权利，享有免受饥渴、生活舒适自由，享有良好饲养和标准化的生活环境的要求； 【符合 不符合 】 该项目实验操作中是否符合实验动物伦理原则，包括合理的实验终点，麻醉方案、减少实验动物应激、痛苦和伤害的措施以及实验结束后动物处理和动物安死术方案等； 【符合 不符合 】 该项目是否充分考虑从业人员的安全要求； 【符合 不符合 】 该项目实验方法和目的是否符合人类的道德伦理标准、国家和国际相关标准。 【符合 不符合 】 审查形式说明 (Information of Inspection form) 常规审查 会议
12、审查 参会人员签名 (Signature)： 福建 医 科 大 学 Fujian Medical University 第 6 页 共 6 页 审查结果 (Results of Inspection) 实验动物福利伦理委员会意见 (Comments Director Animal Welfare & Ethics Committee) 同 意 不同意 说明理由： 签名 /盖章 (Signature/Stamp)： 年 月 日 填表说明 ： 1.申请人需在 动物 实验开始前提交本表。 2.申请人需仔细、认真、完整填写上述内容。 3.本审查表 一式二份 单 面 打印填写 ，审批 完成 后， 实验动物伦理委员会 以及 动物 实验 伦理申 请人 各留一份 。 4.电子版发送实验动物伦理邮箱： 。
