1、建设工程生产安全事故现场调查信息表 事故工地名称： 监督站： 检查 日 期： 一、工程概况 工地地址 开工日期 工程类别 工程专业 工程性质 工程规模 （面积） 结构类型 工程进度 注：表中工程类别、工程专业、工程性质等内容请按照“上海市建筑建材业管理信息系统”网上安全事故快报中相关选项进行填写。 二、事故概况 事故日期 事故时间 天 气 事故发生区域 （区县及所属环线） 死者姓名 性 别 学 历 出生年月 籍 贯 技能等级 工 种 体检、健康情况 工 龄 进入工地时间 信息卡 办理情况 是否签订劳动合同 综合保险 事故类型 事故部位 是否为危险性 较 大分 部分项工程 事故原因 违规违章 防
2、护设施 安全管理 机械设施 其它 是否拍摄事故 部位照片 三、事故涉及单位、人员配备 建设单位 联系人 联系电话 总包单位 信 息 注册地 资质等级 项目经理姓名 (合同明确人员 ) 联系电话 项目负责人安全生产考核合格证书编号 专职安全员姓名 （主要负责人） 联系电话 安全管理人员安全生产考核合格证书编号 专业分包单位信息 注册地 资质等级 项目经理姓名 (合同明确人员 ) 联系电话 项目负责人安全生产考核合格证书编号 专职安全员姓名 （主要负责人） 联系电话 安全管理人员安全生产考核合格证书编号 事故单位 信 息 注册地 资质等级 项目经理姓名 (合同明确人员 ) 联系电话 项目负责人安全
3、生产考核合格证书编号 专职安全 员姓名 （主要负责人） 联系电话 安全管理人员安全生产考核合格证书编号 监理单位 信 息 注册地 资质等级 总监理工程师姓名 （企业委托人员） 联系电话 总监证书编号 四、现场安全基础管理 安全管理人员管理 总包单位 应配安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派 专业分包 单位 应配安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派 事故单位 应配安全员数量 实际配备安全员数量 是否企业委派 安全质量标准化管理 总包单位 日检查记录 分包网上增报数量 事故单位增报 情况 周检查记录 月自评记录 监理单位 月评价记录 每月、季复核总包对 分包单位的评分 对分包单位
4、竣工评定 重大危险源管理 总包单位网上申报情况 监理单位 初审情况 超过一定规 模危险性较 大工程专家 评审情况 隐患排查管理 总包单位月度申报情况 监理单位月度复核情况 工地安保体系 审核认证情况 审核单位 审核时间 通过时 间（是否 在有效 期内） 组长 、组员 不合格项 （数量） 五、 现场大型机械管理情况 大型机械 设备数量 塔吊 台 人货梯 台 井架 台 是否配备机械管理员 检测单位 机械安装 告知 使用登记 六、工程经营行为情况 建设程序 立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查 施工许可证 质量监督 安全监督 存在问题 承发包关系 资质 资格 合同履约 存在问题 六、工
5、程安全监督概况 日常监督频率 事故发生前最近一次到位日期 日常整改单、暂缓单数量 安全质量标准化季 度复核情况 重 大危险源日常监 督 到位 情况 七、现场安全概况 施工单位 与事故相关的检查 必查项： 1、总、分包交底； 2、专项方案的编制、审批、 交底、验收、检查； 3、对作业人员的安全 教育、交底； 4、特殊工种持证； 5、个人防护用品配置； 6、检查巡视情况 存在问题： 工地现场检查情况 检查内容： 存在问题： 监理单位 与事故相关的检查 必查项： 1、总、分包企业资质、人员资格审查（相符情况）； 2、危险性较大工程方案审核、备案； 3、专项实施细则的制定、实施； 4、巡视检查、联系单、通知单、停工单、安全专 报 存在问题： 工地现场检查情况 检查内容： 存在问题： 备注： 填表人： 填报日期： 填表单位：
