南京市妇幼保健院临床试验机构 南京市莫愁路天妃巷 123 号 邮编： 210004 临床试验项目结束审查审核签字表 项目名称 承担试验的专业 主要研究者 启动会日期 最后一例出组日期 申办方（单位、联系人） CRO（单位、监察员） CRC(单位、人名） 试验方案 版本 号 各版本试验方案执 行日期 知情同意书版本号 知情同意书版本日期 本院伦理审查批件号 及意见号 批准日期 项目进展 信息 项目总例数 /本中心计划总例数 已入组例数 完成观察例数 提前退出例数 严重不良 事件 已报告的严重不良事件例数 南京市妇幼保健院临床试验机构 南京市莫愁路天妃巷 123 号 邮编： 210004 部门 资料是否完善 是否同意结题 签名及日期 伦理委员会 是 否 同意 不同意 专业质控员 是 否 同意 不同意 机构质控员 是 否 同意 不同意 药品管理员 是 否 同意 不同意 财务人员 是 否 同意 不同意 主要研究者 是 否 同意 不同意 填表说明 ： 有处，请在内画；试验方案，知情同意书，本院伦理批件及意见版本号请填写完整，可增加行数。 机构 审核者签名： 日期： 年 月 日
