1、第29章 肝炎病毒,1掌握HBV的形态结构，HBV的抗原抗体系统及其在临床诊断中的意义，掌握五型肝炎病毒的传播途径2熟悉HAV的形态结构，抵抗力，致病性与免疫性；HCV，HDV和HEV的致病性；熟悉五型肝炎病毒的防治原则3了解肝炎病毒的核酸类型与基因结构,肝炎病毒（hepatitis viruses，HV）是指以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。 目前公认的肝炎病毒至少有5种，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。 近年还发现一些与人类肝炎相关的病毒，如GB病毒-C/庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）和输
2、血传播性病毒（TTV）病毒，但由于致病性不清，均未被最后确定和命名。 此外，还有一些病毒如黄热病毒、CMV、EBV、风疹病毒等虽也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范围之内。,根据传播途径的不同分类粪口途径 甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC),病毒性肝炎现状,肝炎在我国是常见病，多发病，目前中国慢性乙肝患者3000万人，乙肝表面抗原携带者9300万人。世界各国乙肝、丙肝等病毒性肝炎患者接近5亿，占全球人口的1/12。中国是乙肝病毒感染人数最多的国家，每年近3
3、0万人因此死于肝脏相关疾病，如肝硬化、肝癌 。,据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度,第一节 甲型肝炎病毒,甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）首先是Feinstone于1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的。 1982年国际病毒命名委员会将其分类为小RNA病毒科肠道病毒属72型。近年又被单列为肠道病毒科的嗜肝RNA病毒属（heparnavirus）。,世界各地
4、HAV流行状况,HAV引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要经过粪口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。,1、形态与结构,一、生物学性状,球形颗粒，无包膜衣壳:20面体立体对称，由 VP1VP4等4种多肽组 成，其中VP1是主要的 衣壳蛋白。基因组:线状+ssRNA，稳定性高。,2、血清型,至今，世界各地HAV只发现一个血清型。,3、易感动物和细胞培养动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代 。细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原HAV可用非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞 (Vero、BSC-1、FRhK
5、-4、FRhK-6)、人胚肺2倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株 (PLCPRF5) 等。,4、抵抗力,较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中存活数天至数月。 HAV易通过食物和水在人群中传播,温 度 60 1h仍可存活 1012h部分灭活 100 1min完全灭活 4其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20可存活多年并保持传染性,化学消毒剂 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感,鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。,1、传染源与传播途径传染源：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及 急性期的血
6、液和粪便均有传染性。传播途径：主要通过粪-口途径传播经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物经水传播 卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播,二、致病性与免疫性,致病机制HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染:HAV 口 小肠淋巴结内增殖 血（病毒血症）肝细胞内增殖 致病（出现临床症状）。,2、致病性与免疫性,免疫性 感染后可产生持久免疫力。 早期：IgM；同时，从粪便中检出sIgA抗体。 恢复期：IgG，并可持续多年； 特异细胞免疫应答。,(一) 病毒检测：潜伏期末期和急性期早期，取粪便用免疫电镜检测HAV颗粒；
7、用放射免疫 (RIA) 或酶免疫 (EIA) 法检测HAV 的抗原。(二) 血清学检查：检测抗HAV常用RIA和EIA法。检测抗HAV IgM有助于早期诊断；测抗HAV IgG有助于流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。(三) 病毒核酸检测：应用 cDNA-RNA分子杂交技术及PCR技术检测HAV的RNA，方法特异、敏感。,三、微生物学检查法,HAV感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数。预防：一般性预防：搞好卫生。 特异性预防：我国使用减毒甲型肝炎活疫苗(H2 株和L1株)；国外已生产灭活疫苗， HAV基因工程疫苗正在研制中。治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢 性亦
8、不留后遗症。,四、防治原则,第二节 乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae）。 HBV是乙型肝炎病原体，主要经输血、注射、性行为和母婴传播。起病徐缓，部分患者可转为慢性，少数还可导致肝硬化和肝癌。,小球形颗粒，直径22nm，HBsAg；管形颗粒，直径22nm，长度在50700nm之间，HBsAg ；大球形颗粒，即Dane颗粒，直径42nm。,一、生物学性状,形态与结构,完整的HBV颗粒亦称Dane颗粒，具有双层核衣壳结构，由内向外分为分为三部分：核心：DNA和DNA多聚酶。内衣壳：为HBcAg，在酶和去垢剂作用下
9、可暴露 HBeAg 。外壳（包膜）：厚7nm。 脂质双层：含有HBsAg、PreS1和PreS2 蛋白质,2、HBV基因结构 HBV DNA是由长链L (负链) 和短链S (正链) 组成的不完全双链环状DNA(cccDNA)，短链的长度相当于长链的50%85%。 HBV DNA长链载有病毒蛋白质的全部密码，有4个开放读码框架(ORF)，分别称为S、C、P和X区 ，能编码全部已知的HBV 蛋白。,HBV基因结构S区基因：包括S基因、PreS1与PreS2基因，分别编 码HBsAg、PreS1和PreS2 Ag。C区基因：编码HBcAg，还有一个PreC区可能在病毒核 心和外壳的附着及结合中起作用
10、。P区基因：最长，编码HBV DNA多聚酶、逆转录酶以及 RNA酶H活性。X区基因：编码X 蛋白，可反式激活一些细胞的癌基因 及病毒的基因等，可能与肝癌的发生有关。,3、抗原组成,HBsAg：是机体受HBV感染的主要标志之一。 具有抗原性，能刺激机体产生保护性抗体，即抗HBs 。 根据HBsAg抗原性差异，HBV可分为adr、adw、ayr、 ayw 等4种血清型。血清型分布有明显的地区差异，并与 种族有关。如欧美主要是adr型，为A基因型；我国以 adr、ayw为多见。,PreS1和PreS2： PreS2具有多聚人血清白蛋白（PHSA)的受体，能与PHSA结合。肝细胞表面也具有PHSA-R
11、，因此PreS2能吸附到肝细胞上。其抗原性比HBsAg 更强。PreS1有较强的免疫原性，刺激机体产生的抗体分为IgM和IgG两种， IgM出现早，可作为HBV早期感染的指标。抗PreS1和抗PreS2通过阻断HBV与肝细胞的结合而起抗病毒作用。,HBcAg：HBcAg主要定位于感染细胞核内，不易从患者血清中检出。 但HBcAg也可在肝细胞膜表面表达，宿主CTL作用的主要 靶抗原。 HBcAg抗原很强，能刺激机体产生抗HBc，但无中和作用。 检出高效价抗HBc，特别是抗HBc IgM则表示HBV在肝内 处于复制状态。,HBeAg：HBeAg可作为HBV复制及血清具有传染性的标志。急性乙型肝炎进
12、入恢复期时HBeAg消失，抗HBe阳性；但 抗HBe亦见于携带者及慢性乙型肝炎血清中。,4、易感动物和细胞培养黑猩猩对HBV易感，接种后可发生与人类相似的急慢性感染。 体外细胞培养尚未成功。近年来应用基因克隆技术，可使HBV基因转移给小鼠或转染细胞株。将病毒DNA导入肝癌细胞后，病毒可复制并在细胞中表达HBsAg、HBcAg和HBeAg。有此细胞株可持续地产生Dane颗粒。这些细胞培养可用于抗HBV药物的筛选、疫苗制备及HBV致病机制研究等。,6、抵抗力 HBV 对理化因素的抵抗力相当强： 对低温、干燥、紫外线、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。 高压灭菌 (12115min)、0.5%过氧乙酸、5%
13、次氯酸钠、3%漂白粉液、0.2%新洁尔灭等均可使HBV失活。 但应指出，HBV的感染性与HBsAg的抗原活性并非一致。如10010min或pH2.4处理6h均可使HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。,1、传染源 急性、慢性乙肝患者及HBsAg无症状携带者均为传染源，特别是无症状的HBsAg携带者做为传染源危害性更大。,二、致病性和免疫性,1.血液、血制品传播：有少数HBsAg阴性、而HBV DNA阳 性的血液仍可引起感染。2.医源性传播：通过注射、手术、采血、拔牙、内窥镜检查、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器具、甚至工作人员的手，均可传播乙型肝炎。3.母婴传播主要是在围产期，分娩时
14、新生儿经产道接触或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少数可由于宫内感染(10%)，也可通过母乳、体液或密切接触而传播。4.接触传播：日常生活中如共用牙刷、洗澡刷子、剃须刀等可引起HBV感染。性接触亦可传播HBV，因此，在西方国家将乙肝列为性传播疾病(STD)之一。尿液、鼻液、汗液和粪-口传播的可能性很小。,2、传播途径,3、致病机制 乙型肝炎的临床表现呈多样性，可表现为无症状病毒携带者、急性肝炎、慢性肝炎及重症肝炎等。 HBV的致病机制，除了HBV对肝细胞直接损害外，还可通过宿主的免疫应答引起肝细胞的病理改变的临床表现。,病毒致机体免疫应答下降；病毒发生变异；免疫复合物引起的损伤；细胞
15、介导的免疫反应；自身免疫反应；,4、免疫性 体液免疫： 抗HBs：中和体液中HBV，使其失去感染性。 抗PreS2：封闭病毒与肝细胞表面的多聚人血清白蛋白（PHSA）受体，阻止病毒吸附于肝细胞。 抗Hbe：可通过与肝细胞表面HBeAg结合后，通过补体介导而参与破坏病毒感染的肝细胞。 抗Hbc：反映HBV新近感染及正在体内进行增殖，对机体无保护作用。细胞免疫：主要依靠CTL。CTL对HBV感染的肝细胞(靶细胞)有直接杀伤作用。,5、HBV与原发性肝癌 HBV感染与原发性肝癌的发生有密切关系，其依据是：经流行病学调查表明，乙型肝炎患者及HBsAg携带者的原发性肝癌发生率明显高于未感染人群（危险性高
16、217倍）；用与HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒 (WHV) 可诱发土拨鼠原发性肝癌。而未感染鼠则无一只发生肝癌；用HBVDNA探针与肝癌组织进行Southern 印迹核酸杂交时，获得阳性结果，说明肝癌细胞染色体上整合有HBVDNA。,最常用的是采用血清学方法检测患者血清中HBV抗原、抗体，并根据这些标志进行分析判断。 近年来，临床上也常采用PCR技术对乙型肝炎进行辅助诊断。,三、微生物学检查法,检测HBV抗原、抗体检测的项目主要是HBsAg和抗HBs、HBeAg和抗HBe、以及抗HBc（俗称的两对半），必要时也可检测PHSA、PreS1和PreS2的抗原和抗体。上述各项检查组成一套乙型肝
17、炎病毒抗原抗体检测系统 (HBV血清标志) 。,HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染,抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫,HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc 非中和抗体、分IgM和I
18、gG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在,HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBe HBeAg消失后出现，无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失,第
19、二节 乙型肝炎,HBV抗原抗体系统检测临床意义,4、血清HBV DNA检测 核酸分子杂交及PCR技术检测HBV DNA可用于乙型肝炎的诊断及流行病学调查。 常用斑点杂交法将特异的HBV DNA探针与患者血清进行杂交检测血清中HBV DNA，方法敏感、特异，能测出0.1-1pg核酸。 用PCR技术检测患者血清中HBV DNA,在临床上也已用于辅助诊断，特别是定量PCR能测出DNA拷贝数量，可做为药物疗效的考核指标。,采取切断传播途径为主的综合性措施： 对乙肝患者及携带者的血液、分泌物和用具等要严格消毒灭菌； 严格筛选献血员，防止血液传播； 提倡使用一次性注射器及输液器； 凡手术操作，使用接触过血
20、液的医疗器械等也必须严格消毒，要防止病人与医务人员间的相互传播； 对高危人群要进行特异性预防。,四、防治原则,主动免疫 接种乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施。 乙型肝炎疫苗是纯化的HBsAg，不含HBV DNA，具有良好免疫原性，而无感染性。 应用的疫苗有两种，即HBsAg血源疫苗和HBV基因重组疫苗。另有HBsAg多肽疫苗或HBV DNA疫苗均在研究之中。被动免疫 乙肝免疫球蛋白（HBIg）是由含有高效价抗HBs人血清提纯而成，可用于紧急预防。,目前治疗乙型肝炎尚无特效药物和方法。除了干扰素有一定效果外，据报道某些核苷类似物如无环鸟苷，多聚酶抑制剂及某些逆转录酶抑制剂（如拉米夫定）对HBV有效
21、，如与免疫调节药物并用治疗乙型肝炎效果会更好。,防治原则,第三节 丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）引起丙型肝炎。 HCV主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的80%90%。在我国丙型肝炎流行率为2.1%。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。,一、生物学性状,HCV属于黄病毒科（flaviviridae）丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。 HCV呈球形，其直径约为30nm60nm，外有脂蛋白包膜。,核酸为+ssRNA。 5端UTR核酸序列保守性强，病毒株间差异小，可用于诊断。 包
22、膜蛋白区和非结构蛋白1区基因易变异，包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性；,至今HCV的细胞培养尚未成功。 黑猩猩是HCV唯一易感动物。 HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、1005min、20%次氯酸、福尔马林 (11000)均可使HCV失活。,HCV主要通过输血或血制品、注射、性接触和母婴传播。 潜伏期为226w，平均7.4w，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后512w发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疽型，50%的患者演变为慢性肝炎，部分发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。 关于HCV感染的慢性化机制，目前认为HCV并不直接引
23、起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。,二、致病性和免疫性,HCV感染后：抗 HCV IgM：出现较早，持续时间短；抗HCV IgG：出现较迟。这些抗体在抗HCV感染中有何实际意义，是否具有保护作用，目前尚不十分清楚。,预防主要通过检测抗HCV或HCV RNA筛选献血员来降低输血后丙型肝炎的发病率。 其他预防措施同HBV。 目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型肝炎相同。,三、防治原则,第四节 丁型肝炎病毒 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV），曾称肝炎病毒（hepatitis virus），是丁型肝炎的病原体。 通过黑猩猩实验感染证明它是一
24、种缺陷病毒，必须在HBV或其它嗜肝DNA病毒辅助下才能复制，因此其致病必须同时有HBV感染，病情较单纯感染HBV的患者严重。,HBs抗原,RNA,d 抗原,丁型肝炎病毒 (),HDV为直径35nm37nm的球形颗粒，核心含有环状-ssRNA和HDV抗原(抗原)。HDV表面为HBV包膜，主要含有HBsAg。HDV不能独立复制，须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能增殖。 HDV RNA可编码 HDVAg，刺激机体产生抗体。 HDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等。,一、生物学性状,传播方式：与HBV基本相同，主要经输血或注射传播。与HBV相比，HDV母婴垂直传播少见，而性传播相
25、对重要。,二、致病性和免疫性,由于HDV是缺陷病毒，而且其衣壳为HBsAg，从而决定了HDV只能感染HBsAg阳性者，其感染有两种形式： 共同感染 (coinfection)：与HBV同时感染； 重叠感染 (superinfection)：在慢性乙型肝炎或HBsAg携带者的基础上再感染HDV。 HDV致病作用主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。,HDV感染后产生抗HDV IgM，抗HDV IgG。丁型肝炎发展为慢性时，抗HDV IgM和IgG常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。抗HDV不能清除病毒，其作用还有待研究。,第五节 戊型肝炎病毒 1989年在
26、美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEV），是戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原体。 戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。,HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。HEV直径2738nm，20面体立体对称，核酸为线形+ssRNA， 易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEV病原材料均可使之感染。,一、生物学性状,主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可
27、造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。 患者多见于2040岁成年人，潜伏期为29w，多数患者于病后6w即好转或痊愈。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。HEV致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。 病后有一定免疫力。,二、致病性和免疫性,第六节 新近发现的肝炎相关病毒 目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是庚型肝炎病毒（HGV）和输血传染性病毒（TTV）。 它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特别是TTV的感染未发现对人体有致病性。从其分离的来源考虑，将G
28、BV-C/HGV和TTV统称为新近发现的肝炎相关病毒（Hepatitis-related viruses）。,一、庚型肝炎病毒（HGV） 1995年，美国科学家先后从输血后非甲戊型肝炎病人血清中获得的两株肝炎相关病毒核苷酸序列，分别命名为GB病毒-C和庚型肝炎病毒（Hepatitis G virus, HGV）。后来发现二者是同一种病毒的不同分离株。由于至今尚未正式命名，故有HGV、GBV-C及GBV-C/HGV之称。,传染源：主要是庚型肝炎病毒感染者或病毒携带者。灵长类动物虽可感染该病毒，但其自然感染情况及其作为传染源的意义尚不清楚。 传播途径：经血或肠道外传播。受血者、静脉内毒瘾者、接触血
29、液的医务人员等感染率高。此外，也可经母婴传播、性传播。 HGV多为持续感染。由于传播途径相同， HGV常与HBV、HCV等重叠感染，但该病毒并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏酶学的变化，有研究表明合并HGV感染的HCV感染者中，有些病人的HCV感染消失，ALT恢复正常，而HGV感染持续存在。因此，对HGV的致病性尚需进一步研究。 HGV对干扰素敏感，故对HGV的治疗，特别对HCV和HGV合并感染的病例可使用干扰素(IFN)治疗。临床证明用病毒唑治疗庚型肝炎效果不佳。,二、输血传染性病毒（TTV） 1997年日本学者Nishizawa等应用代表性差异分析法（representational
30、difference analysis,RDA）技术从一名输血后非甲庚型肝炎病人（T. T.）中克隆到一个DNA片段，而且发现该DNA类似于病毒的基因组。并按病人姓氏缩写命名为TT病毒（TT virus, TTV），恰与经血传播病毒(transfusion transmitted virus,TTV)巧合。,TTV主要通过输血或血制品传播，但也可通过粪-口途径、唾液飞沫、精液和乳汁等多途径传播。在一些动物血清中亦发现了TTV DNA的存在，但其是否具有传染源的意义尚不清楚。 TTV在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员血清中TTV DNA检出率约33%76%，在非甲庚型肝病慢性肝炎检出率为46。 TTV常与HCV重叠感染。TTV感染一般表现为无症状携带者，至今尚未发现TTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTV是否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。,我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较,
