1、泸州市市外企业入泸从事建筑活动备案 资料 （工程勘察、工程设计） 企业名称： （公章） 分支机构名称： （公章） 填表日期： 年 月 日 泸州市住房及城乡规划建设局制 一、 企业法定代表人承诺书 本人 郑重承诺：本企业此次填报的泸州市市外企业入泸从事建筑活动备案申请表及附件材料的情况是真实的，表中所填的本单位及分支机构负责人、技术负责人、管理人员、技术人员等全部是本公司人员，在泸期间，本企业提供的企业资料、印鉴、证件、业绩等材料是真实有效的，并且严格遵守国家、四川省、泸州市的相关法律法规和规定。如有违反，本企业愿接受四川省住房和城乡建设厅、泸州市住房和城乡规划建设局及其他有关部门依据法律法规给
2、与的处罚。 单位名称（公章） 企业法定代表人：（签字） 年 月 日 二、 企业基本情况 企业名称 企业地址 资质范围、等级、有效期限 勘察设计图纸文件发行专用章（印） 营业执照号 税务登记号 联系人 联系电话 是否参加勘察设计责任保险 行政负责人 技术负责人 姓名 照片 姓名 照片 性别 性别 职称 职称 职务 职务 身份证号码 身份证号码 移动电话 移动电话 机构总人数 其中 专业技术人员 行政管理人员 其他人员 三、 企业 管理人员及技术人员 名单 序号 姓名 职称 /职务 专业 执业资格 注册执业证书号 身份证号码 本人手写签名 类别 等级 四、 分支机构基本情况 分支机构名称 分支机构
3、地址 资质范围、等级、有效期限 勘察设计图纸文件发行专用章（印） 营业执照号 税务登记号 联系人 联系电话 是否参加勘察设计责任保险 分支机构行政负责人 分支机构技术负责人 姓名 照片 姓名 照片 性别 性别 职称 职称 职务 职务 身份证号码 身份证号码 移动电话 移动电话 分支机构总人数 其中 专业技术人员 行政管理人员 其他人员 五、分支机构 管理人员及 技术人员名单 序号 姓名 职称 /职务 专业 执业资格 注册执业证书号 身份证号码 本人手写签名 类别 等级 六、 注册执业人员执业印章 注册人员职业印章（印） 注册人员职业印章（印） 注册人员职业印章（印） 注册人员职业印章（印） 注册人员职业印章（印） 注册人员职业印章（印） 七 、 企业法人营业执照复印件 八、 资质证书复印件 九、 税务登记证复印件
