上海市药品零售连锁企业变更验收申请审查表.doc

上海市药品零售连锁企业变更验收申请审查表企 业 名 称 隶 属 部 门 企业法定代表人（签字） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2、表3，报上海市食品药品监督管理局。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 5本表所列各项内容填写不下时均可附页。