1、护理安全管理的思考,一、护理安全管理的概念及意义,安全：无危则安，无缺则全护理安全定义：护理安全是指病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,护理安全的意义,1、护理安全直接关系护理效率。2、护理安全直接影响医院的社会效益和经济效益。3、护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。,护理工作与病人安全关系密切,有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、并发症的发生率、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。（Jack Need l eman,2003;International JournalFor Qua
2、l ity in Health Care）,3548例严重医疗不良事件,事件原因分析,卫生部2007年对全国696所医院的调查,发生护理差错的类别：1、给药错误2、操作失误3、发生压疮4、管路脱出5、病人跌倒坠床6、服务态度不好引发纠纷等,二、常见的护理安全隐患,1、管理隐患管理不严或失控是影响护理安全的重要因素，护理管理体制是护理安全的核心管理不力、要求不严、监控不严。思想教育薄弱，教育不落实。规章制度不健全、不完善或已有的制度没有落到实处。护理人员严重不足、配置不合理，超负荷工作或分工协调不当。各种医疗仪器设备陈旧或维护不佳，特别是不常使用的抢救仪器，疏于管理。不重视业务技术培训。,2、护
3、理人员素质隐患,管理首先是人的管理，护理质量首先是人的质量。因此，良好的护士素质是安全护理的基础。当护士的素质不符或偏离了护理职业的要求，就会出现一系列护理安全问题。常见的现象：（1）不守岗位，离岗、脱班；玩忽职守，不负责任；（2）对病人护理不周，服务态度差，言语冲撞；（3）有章不循，违反制度或技术操作常规；（4）缺乏同情心，不重视病人的主诉；（5）弄虚作假，不懂装懂；（6）发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施；（7）依赖陪人、护工及实习同学；（8）工作责任心差，观察不细，粗疏；（9）工作计划性不强，工作不按时或遗漏；（10）情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散，错误用药或执
4、行医嘱。,3、技术隐患,业务知识缺乏，经验不足，技术水平低或不熟练，操作失误或操作错误等均可给病人造成不良后果。常见现象：（1）新药品种多，更新快，护士对药物的用途、副作用不明；（2）对一些新的医疗产品的认识不够，使用错误或考虑不周；（3）专业理论知识缺乏，对病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细；（4）对急救设备不会使用，使抢救不得力。,4、环境与卫生隐患,（1）医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素，如地面过滑引致跌伤、床旁无护栏造成坠床，热水瓶放置不当致烫伤。（2）环境污染所致的隐性不安全因素，如由于隔离消毒不严造成的院内感染。一次性医疗用品污染、环境污染、食物污染等给病
5、人造成医院感染等不安全的后果。（3）危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素，如：氧气筒检查不及时或操作不当，造成氧气泄露或火灾等潜在的安全问题。（4）病区的治安问题：如放火、防盗、防止犯罪活动等。,5、物资隐患,护理物品、设备与药品是构成护理能力的重要组成部分，质量好坏直接关系到护理技术的正常发挥，影响护理效果，形成护理不安全的因素。（1）药品质量差、失效、变质；（2）护理药品数量不足、质量不好；（3）设备性能不好、不配套。如电源失灵，微泵输液的病人造成不良后果。,6、病人及社会隐患,在病人及社会方面存在对护理安全产生影响的原因：病人的违医行为。病人不遵从医嘱，不按时服药或擅自外出，造成不良
6、后果及意外事件的发生。病人价值观的转变 在市场经济的作用下，某些病人的价值观念发生扭曲，如对护理人员无故挑剔、刁难，提出许多苛刻的条件，严重损伤了护理人员的人格尊严，影响护理工作的完成。社会因素。目前，社会对医院的关注日益密切，对医院的要求也逐渐提高，个别媒体片面报道医疗纠纷，在公众中形成巨大的舆论压力，导致病人对医院失去信任，加大了护理工作的难度，从而间接影响了护理工作。社会环境：患者的经济状况、家庭及社会对病人的关心度，对患者的情绪构成影响。,2、人力资源管理不到位,护士对自己的岗位职责和本班工作内容不熟悉，回答不全。人力资源存在普遍不足，排班欠合理，年轻护士夜班很多，有的夜班白天不上白班
7、。新护士与新护士交接班，示有高年资护士监管。无紧急状态下人员调配方案。组织学习和培训不够。护士对自己专科护理知识不了解，专科操作不熟练，专科仪器的使用不符合操作流程。如有位护士使用心电监护仪时把电极的位置贴错。急诊急救人员的操作演练流于形式，草草应付。专科护士培训不到位。没有上岗或培训证明，有的仅在科内自己培训，培训老师资质达不到要求。,3、各项工作制度未落到实处,未能按要求执行各项工作制度，特别是核心制度。提问护士各项制度内容回答不全。查对病人时只核对病人床号、不反问病人姓名。未做到双人核对，病人没有佩戴腕带等。交接班时只有主班和治疗班参加，交接流程不对，内容不全，病人有治疗和特殊用药时不说
8、明。监护病人不交监护情况，手术病人不交伤口和引流情况等。护长查房发现问题不进行讲解和指导。一级护理病人护理措施落实不到位，手术后病人体位不对，护士不能经常巡视病人。患者鼻饲由陪人完成。护士对分管患者情况未做到“八知道”要求。,4、工作环境管理不到位,操作间和护士站物品杂乱，未分类放置，地面不清洁。急救设备管理：抢救车卡物不符、药品过期、无菌物品失效、没有胸外按压板、呼吸囊无外包装、物品数量和品种不全、未做到“四定”、车上放杂物、器械生锈、缝线霉变、推动不灵。药品管理：静脉用药未能现配现用、输液滴数与医嘱不符；同时使用2个输液泵无标识卡；一次发完全天的口服药品；高危药品无标识、无清点登记、与其他
9、药品混放；P-G皮试结果未在一览表及床头卡标识；发药杯上只有床号。病区仪器设备损坏未及时报修，未能保持在备用状态；用后不归回原位，血压计不关水银阀门。心电监护仪失灵仍在使用。,6、人文关怀不到位,病人生活护理由家属或陪人完成，指甲长未及时剪。术后病人床单有血渍污染，三天未予更换。与患者沟通交流不够，实施护理操作动作粗，不解释目的和注意事项，不注意遮挡病人。对本科室疾病的健康教育内容不熟悉，向患才宣教时不注意方式方法，效果差，患者知晓率低且对自己的治疗、饮食、护理级别等不知道。儿科患者未注意上床栏保护。患者输液处肿胀疼痛，未能及时拔针并给予相应处理，也不解释和安慰患者。,组织落实,1、即健全护理
10、部科护士长责任护士三级质量控制网络，分层落实各级质量控制人员的职责、范围、要求，使各级管理人员明确护理安全质量方针及目标，充分发挥各级护理管理人员的职能作用。2、完善各项规章制度、考核标准、风险预案、工作流程等，使护士在工作中有章可循，有据可依。3、监督检查是贯彻落实规章制度的主要手段，建立完备的监督体制，检查各项规章制度的执行情况，特别是严把质量关，及时发现工作中的疏漏。,3、重视专业理论与技能操作的培训,加强业务培训，提高护理人员的业务素质是做好护理安全工作的重要保证。护理人员只有具备过硬的护理操作技术、丰富的理论知识，才能为病人提供优质服务。护理部定期举办理论知识讲座、专科业务培训、护理
11、技能培训班等，更新护士的知识，拓宽其知识面。并通过病历分析、护理查房等培养护士的观察能力和解决问题的能力。,4、合理配置护理人员。,充足的护士人数也是完成护理工作的必备条件。护理管理者应根据各个科室的实际情况，合理安排护理人力资源。对护士的排班模式可采取弹性排班制，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排护士人数。,5、预防为主，找出影响护理安全的薄弱环节,（1）分析识别护理工作中可能出现安全隐患。抓高危项目管理如感染防范、压疮防范及追踪管理、差错、坠床及跌倒的预防、输血护理安全监控、危重病人的管理等。重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位
12、感染、透析相关感染等。,（2）加强监督，抓好关键点安全管理要特别注重抓好关键点，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环节，护理管理者要善于识别这些关键点，进行重点监督和管理。关键制度：11项核心制度。关键人员：新上岗护士、实习护士、进修生关键环节：患者的转交接关键时间：交接班时间、节假日、夜班关键设备：抢救设备；吸氧装置、负压吸引装置、简易呼吸器关键药品：高浓度钾、高浓度钠、肌松剂、化疗药、毒麻精神药品等。,6、重视护理文书的准确及时和法律效力,护理文书是医疗诉讼中的法律依据，应客观、真实、及时、准确、完整做到准确描述必须提高专业理论水平和病情观察能力，避免对重要观察数值进行改错避免出现非专业
13、术语及欠科学性的描述记录内容必须与医生的记录相符，保持护理文件之间、护理与医疗文件之间的同步性是护理文书中必须重视的问题，以免造成误解,护理文件书写,1、客观及时、准确无误（1）大便次数记录不准确或不真实，心肌梗死患者未及时解决便秘情况，用力排便导致意外（2）抗生素使用后漏记，出现感染可导致纠纷（3）与医生病程记录不一致，怀疑病案真实性2、举证的法律依据,案 例,某产妇于某日上午9时许，在某医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5：30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告
14、该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士矢口否认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。,护理记录前日晚10时到次日1时，巡视该新生儿一切正常。1：15am，排便后喂牛奶30ml，右侧卧位，未见异常3：30am，护士巡视病房，更换尿布，一切正常4：30am，护士巡视，该新生儿正常5：00am，护士巡视，换尿布，仍右侧卧位，一切正常5：30，发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认已死亡,检查：尸斑已形成，以头面部、右半身前胸部为主该护士主张：“新生儿猝死综合症”死亡尸检：窒息死亡后四个小时出现固定尸斑可见护士的护理情况报告是虚构的未定时巡视，及时发现问题，且伪造病历，法
15、律制裁更严厉,六、中医医院协会（CHA）患者安全目标,1、患者安全目标均与护理工作密切相关2007年患者安全目标1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行“三查七对”制度2、提高病房与门诊用药的安全性3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效4、建立临床实验室“急危值”报告制5、严格防止手术患者、部位和术式错误的发生6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规定7、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8、鼓励主动报告医疗不良事件,2008年患者安全目标,1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2、提高用药安全。3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
16、4、建立临床实验室“危急值”报告制度。5、严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。7、防范与减少患者跌倒事件的发生。8、防范与减少患者压疮发生。9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。,2008年的目标将“防范与减少患者发生压疮事件”单独作为一点提出来，并增加了“鼓励患者参与医疗安全”这一新的内容。,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性,【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。,【主要措施】,（一）健全与完善各科
17、室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度。,目标二、提高用药安全,【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包
18、括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。,【主要措施】,（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：1、高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2、临床医护人员对药品、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3、药学部门应定期提供识别技
19、能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。,（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。,目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,【目的】医务人员之
20、间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临床医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得是安全的医疗服务的权利。,【主要措施】,（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓
21、名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。,目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,【目的】安全的手术、拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。,【主要措施】,（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。,目标五、防范与减少患者跌倒事件发生,【目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。,【主要措施】,（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
22、（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。,目标六、防范与减少患者压疮发生,【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。,【主要措施】,（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施。,目标七、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件,【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。,制定合理的护理工作流程,标准是实际工作中做出来的，而
23、不是写出来的。制定合理的护理工作流程是为了更好地实现预定目标，达到标准的要求。,良好的护理工作流程应该是：,简洁明了准确易行安全有效反应迅速,护理工作流程可包括,1、临床常见急症急救流程2、仪器设备使用操作流程3、护理操作技术实施流程4、应急预案（应急流程）5、护理日常工作流程,护理操作实施流程,急救操作（除颤、气管插管等）介入诊疗护理（TAE、ERCP、食管支架放置术等新技术新项目（PICC、CVP监测、动脉有创血压等）特殊标本采集（OGTT、24小时尿标本等）,应急预案,病人紧急状态时应急流程：猝死、躁动、坠床、自杀等发生意外事故的应急流程：停电、泛水、地震、职业暴露等,部分日常护理工作流程,入院、出院转入、转出检查、手术,护理工作作为医疗卫生是重要组成部分，在保障患者安全、促进康复和减轻痛苦方面担负着重要责任。 护理工作不仅技术性强，而且具有连续性、动态性、直接性及具体性等特点，由于护士直接为患者提供护理服务，与患者是接触密切、连续、广泛，因此，护士的护理工作与患者安全、医疗质量密切相关。,
