非煤矿矿山建设项目安全设施.doc

非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申 请 单 位： 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日厦门市安全生产监督管理局制非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设项目业主单位名称建设项目业主单位联系人联系电话建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设项目业主单位意见：