1、 广州市 公共租赁 住房 保障 申 请 表 ： 穗 公租房 申 字 号 广州市 住房保障办公室 印制 2017 年 9 月 申请人姓名 申请保障 人口 户籍地址 区 路 街（巷） 号 房 户籍地所属 区、街（镇） 户籍地所属 社区居委会 居住地址 区 路 街（巷） 号 房 居住 地所属 区、街 （ 镇 ） 居住 地所属 社区居委会 联系电话（固话） 联系电话（手机） 申请保障方式 住房租赁补贴 承租公共租赁住房 2 申请公共租赁住房保障提交 资料清单 *一、 广州市公共租赁住房保障 申请表一份； *二、 广州市居民家庭经济状况核对申报表（简称申报表） 一份； *三、 户口簿复印件 （一式两份）
2、 ：共（ ）本，共（ ）页； *四 、居民身份证复印件 （一式两份） ：共（ ）份； 五 、住房证明： *（一） 申请公共租赁住房保障住房情况声明书一份； （二） 房产证复印件：共（ ）份，（ ）页； （三 ）租本（租约、租赁合同等）复印件：共（ ）份，（ ）页； （四 ）承租单位公房情况证明：共（ ）份； （五）其他： 。 *六 、收入证明： （ 一 ） 收入证明 ： 共（ ）份； （二） 收入证明（农村居民）：共（ ）份； （ 三 ） 收入声明书 ： 共（ ）份； （ 四 ） 退休证 ：共（ ）份； 退休金明细或退管办出具的相应收入证明文件 ： 共（ ）份； （ 五 ） 就业创业证 ： 共
3、（ ）份； （ 六 ） 个人所得税完税证明或单位代缴凭证复印件 ： 共（ ）份； （ 七 ）其 他： 。 七 、家庭资产证明： （一） 房产评估申报表及相应产权权属文件 ：共（ ）份； （二） 机动车辆情况申报表：共（ ）份； （三） 其他： 。 八 、低收入困难家庭证复印件（ ）份， 城镇居民最低生活保障金领取证复印件（ ）本，总工 会特困职工优惠证复印件（ ）本； 九 、 享受国家定期抚恤补助的优抚对象证明 ： 共（ ）份、孤 老证明 ： 共（ ）份、三级以上（含三级）残疾人证明 ： 共（ ）份、区以上各级政府评定的见义勇为人员证明 ： 共（ ）份、受到市以上各级政府表彰的劳动模范证明 ：
4、 共（ ）份 、 城镇计划生育困难家庭 证明 ：共（ ）份 、 市、区政府举办的社会（儿童）福利机构年满 18 周岁以上未婚孤儿证明：（ ）份、持有养老护理员职业资格证，并在本市养老护理机构工作的养老护理员证明（ ）份、原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋家庭的证明（ ） 份； ； 十 、婚姻证明复印件：共（ ）份； 十 一 、 计生证明：共（ ）份 ； 十二、 申请公共租赁住房保障继承情况声明书 ： 共（ ）份； 十 三 、 共同申请 /非共同申请公共租赁住房保障 声明书 （申请人离异且子女已满 18 周岁适用） ：共（ ）份； 十 四 、 属第二序列申请对象 1，提供经济适用住房准购证复
5、印件 ： 共（ ）份； 1 第二序列申请对象是指广州市住房保障办公室关于暂停受理申购经济适用住房申请有关问题的通知实施前正在轮候经济适用住房和已提交申请（含准购证延期申请）的，现申请轮候公共租赁住房的对象； 2. 带“ *”的资料为必须提供的申请资料，其他资料由申请对象按规定根据家庭实际情况提供 ，或根据相关部门要求提供 ； 3 十 五 、 领取住房租赁补贴银行账户复印件：共（ ）份； 十 六 、 其他： 。 3. 本清单由申请对象填写，受理申请的工作人员根据对象提交的资料进行核对； 4. 申请对象提交申请资料时，须按清单所列的资料顺序整理提交。 1 第 一 部分： 申请对象 填写部分 一、
6、申请人及家庭成员承诺 本人 （身份证码： ） 是公共租赁住房保障申请人，本家庭（ 本人及共同申请的家庭成员） 现就 申请公共租赁住房保障有关事宜声明如下： 一、 本家庭已 详细阅读并清楚本表 第三 部分“ 公共租赁住房保障申请登记须知 ”的 内容 及相关法律法规、规章等规定 ，并承诺将严格遵守所有规定。 二、本家庭同意住房保障部门、民政部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织查询、核对本家庭的资产和收入状况。同时，同意涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家
7、庭的住房保障申请。 三、本家庭承诺，公共租赁住房保障申请表及所有声明书内所填内容、提供的所有证明材料全部属实。同时清楚： 根据现行住房保障法律法规、规章、政策及相关规范性文件规定，如本家庭以虚报、瞒报情况或提供虚假证明材料等手段骗取公共租赁住房保障的，住房保障部门有权取消本家庭的 申请或 公共租赁住房保障资格，本家庭须无条件接受有关部门作出的收回房屋、收回已发放的租赁补贴 、在规定期限内不再受理住房保障申请 及将有关情况载入本市个人信用联合征信系统 等处理决定。 本家庭清楚骗取公共租赁住 房保障情节严重构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。 四、本家庭承诺， 住房保障期间，因 家庭收入、 资产、住
8、房、 人员结构和 婚 育 状况等 变化影响到公共租赁住房保障资格和标准 的，保证自 变动 之日起 1 个月 内向 户籍所在 地 街道办事处 （ 镇政府 ） 提交书面材料如实申报。 五、 本家庭承诺，在承租并入住公共租赁住房后，在 1 个月内退回原租住的直管房、单位自管房；在领取公共 租赁住房 租赁补贴后 3 个月内退回原租住的直管房、单位自管房。 若经审核不再符合公共租赁住房保障资格，被取消公共租赁住房保障后不能申请要回原腾退的直管房、单位自管房。 六、 本家庭 已清楚只限申请承租 1 套公共租赁住房，若 本家庭成员 因结婚或离婚需分户再申请公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整
9、或退出。 签名 （请用正楷签名） 联系电话 申请人 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 家庭成员 年 月 日 注： 1. 申请人应具有完全民事行为能力，共同申请 人与申请人之间 应当具有法定赡养、抚养、扶养关系。 2. 申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如 18 岁以下人员）应由监护人代签，并注明代签人 及其联系方式 。2 二、家庭成员情况 序号 姓名 与申请人关系 性别 是否本市城镇户籍 是否在本市工作或居住 婚姻状况 身份证号码 工作单位 申请之月前 12个月可支配收入（元） 是否享受过购房优惠政策 是否属于超生且未缴纳社 会抚养费或缴纳
10、社会抚养费未满 5年的子女 1 申请人 2 3 4 5 6 注： 1.“购房优惠政策”是指 购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房 和 落实侨房政策专用房 ； 2. 如家庭成员较多 ，可 另 A4 纸附后。 3. 无工作单位的填写“无”。3 三 、 家庭收入情况 申请 之月 前 12 个月 家庭可支配总收入（元） 申请 之月 前 12 个月 家庭人均可支配收入 （元 /年 人） 四、家庭资产情况 截 至 年 月 日，本家庭拥有房产共计 套、建筑面积共计 平方米（ m） ,机动车辆共计 辆。 本家庭拥有现金共计 元、银行存款共计 元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券价值
11、共计 元，其他有价值的资产共计 元，合计 元。 注：（ 1）“银行存款”含借出款及其他应收债务；“房产”是指 拥有商业及工业物业、停车位、已协议买卖的房 产以及 本市外 自有产权住房 ；“汽车”是指自用和经营用车辆；“投资类资产”是指企业股份、股票、基金、债券等；“ 其他有价值资产 ”是指具有收藏价值的字画、古币、瓷器、邮票、金银玉器等； （ 2）在申报家庭资产时，应当将价值 800 元以上的上述物品全部统计在内。 五 、家庭住房情况 （一）住房情况 1. 承租直管房、单位自管房情况 住房 地 址 出租人 承租人 建筑面积 （ m2） 使用面积 （ m2） 现是否居住 在该房屋 住房 1 住房
12、 2 小 计 注：（ 1）申请人或共同申请家庭成员之一 承租直管房、单位自管房的，应填写本表，并在“出租人”、“承租人”中填写签订房屋租赁合同的出租人、承租人姓名； （ 2）已承租直管房或单位自管房的家庭，在领取住房租赁补贴后应当在 3 个月内向产权单位退回原租住的直管房或单位自管房。逾期不腾退的，停发住房租赁补贴； （ 3）已承租直管房或单位自管房的家庭，在承租并入住公共租赁住房后，应当在 1 个月内退回原租住的直管房或单位自管房；逾期不退的，根据 相关规定 收回所承租的公共租赁住房； （ 4）若无承租直管房、单位自管房情况，请在住房 1 地址一栏填写“无” ； （ 5）使用面积与 建筑 面
13、积的换算： 建筑 面积 =使用面积 0.8 。 4 2. 自有产权住房情况 住房 地 址 产权人 房屋总 建筑面 积（ m2） 自有产权情况 占有份额 （ %） 占有建筑面积（ m2） 住房 1 住房 2 小 计 注：（ 1）申请人或共同申请家庭成员之一拥有自有产权住房 （含宅基地住房） 的，应填写本表，并在“产权人”中填写产权证明 或预购商品房预告登记、购房合同 上所注明的产权人姓名； （ 2）“占有份额”应按房产证、宅基地证等产权证明上所注明的占有份额填写，继承房屋未办理房产继承登 记手续的：非经公正遗嘱 （遗赠） 的，应提供法院生效的确权裁判；经公证遗嘱的，应办理房产继承公证，并按公证书
14、上所注明的占有份额填写。 （ 3）若无自有产权住房情况，请在住房 1 地址一栏填写“无”。 3. 借住父母、 子女、 亲戚、朋友房或租住私房情况 住房 地 址 产权人 产权人与申请人的关系 建筑面积 （ m2） 住房 1 住房 2 注：（ 1）借住父母、 子女、 亲戚、朋友房或租住私房的家庭应填写本表，并在产权人中填写现住房屋的产权人姓名 ； （ 2）在“产权人与申请人的关系”中填写以下关系之一： a.父母 ， b.子女， c.亲戚， d.朋友， e.出租人。 4. 其他情况： 。（不属于上述 3 类住房情况的填写） 5 （二） 住房被拆迁情况 请如实在下表括号内填写或打 “ ” 1. 被拆迁
15、住房地址：（ ）； 建筑面积：（ ） m2 ； 是否 属 自有产权住宅：（ ）是（ ）否； 2. 补偿方式：（ 1）货币补偿（ ）； （ 2）房屋产权调换（ ） 安置地址：（ ）； 建筑面积：（ ） m2； 是否已回迁（ ） 。 注：若无拆迁情况填写，则在“被拆迁住房地址”栏上填写“无” 。 6 六、申请保障方式 （一）租赁补贴 本家庭申请公共租赁住房租赁补贴 （ ）。 申请人 ， 银行账号： 。 （二）承租公共租赁住房 1.本家庭申请承租公共租赁住房（ ） 。 拟申请区域（ 只可以选择一个区域， 请在对应区域打， 实 物配 租 时 以登记意向的区域为准。 ） 中心六区 番禺 南沙 萝岗 花都
16、 增城 从化 2.本家庭属 民政部门 认定的低保、低收入或市总工会认定的特困职工住房困难家庭（下称双特困家庭） ， 轮候 公共租赁住房 期间，可按规定领取住房租赁补贴。 申请人 ： ， 银行账号： 。 注 :（ 1）只可选择其中一种保障方式； （ 2）申请租赁补贴的家庭 及申请承租公共租赁住房的双特困家庭 需提供 申请人本人 银行存折复印件； （ 3） 自有产权 住房人均建筑面积 9 平方米以上的家庭不能选择承租公共租赁住房 ，只能选择领取住房租赁补贴 ； （ 4）公共租赁住房租金标准 按照适 当低于 市场租金水平确定并公布， 承租 政府 建设统筹的公租房的家庭，按照 家庭收入 情况，实行差别
17、化租金，采取租金减免方式分档收租 ； （ 5） 申请承租公共租赁住房的， 低保、低收入、特困职工住房困难家庭按优惠租金计租 ； （ 6） 双 特困 家庭 申请承租公共租赁住房的， 可自获得公共租赁住房保障资格的次月起领取住房租赁补贴，至签订公共租赁住房租赁合同的次月为止。 七 、 持有“三证”、残疾人证及其他证件情况 （一）持有“三证”情况 证件名称 有效期限 持证人 人数 核定家庭成员名单 广州市 城镇居民最低生活保障金领取证 广州市低收入困难家庭证 广州市总工会特困职工证 （二）持有 三级及三级以上 “残疾人证”情况 (申请 承租公共租赁住房 的家庭填写） 1 姓名 残疾类型 残疾部位 等
18、级 2 姓名 残疾类型 残疾部位 等级 3 姓名 残疾类型 残疾部位 等级 注：三级及三级以上，即一、二、三级及重度。 7 （三）持有其他证件、证明 （申请承租公共租赁住房的家庭填写） 证件名称 姓名 发证机关 人员类型 证件名称 姓名 发证机 关 人员类型 证件名称 姓名 发证机关 人员类型 注：需填写人 员类型包括： 1.优抚对象； 2.孤老； 3.区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭；4.市以上各级政府表彰的劳动模范 ； 5. 城镇计划生育特殊困难家庭 ； 6.养老护理员； 7. 复员、退伍军人 。 八 、家庭其他情况（申请承租公共租赁住房的家庭填写） 是否具有下列情形（是请在（ ）打“
19、”，否打“”）： （ 1）是否属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭（ ）； （ 2）是否属孤老家庭（ ）； （ 3）是否有家庭成员属三级以上（含三级） 残疾人（ ）； （ 4）是否属自有产权住宅被依法征收（拆迁），并已签订征收（拆迁）补偿协议的家庭（ ）； （ 5）是否属区民政部门核定的低保、低收入困难家庭 、特困人员 或市总工会核定的特困职工家庭（ ） ； （ 6）是否属区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭（ ）； （ 7）是否属市以上各级政府表彰的劳动模范（ ）； （ 8）是否属于城镇计划生育特殊困难家庭 （ ） ； （ 9）是否属于离婚妇女 （ ） ； （ 10）市、区政府举办的社会（儿童）福利机构年满 18 周岁以上未婚孤儿（ ）； （ 11）持有 养老护理员职业资格证，并在本市养老护理机构工作的养老护理员 （ ）； （ 12）原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋的家庭（ ）； （ 13） 复员、退伍军人家庭 ；
