1、原发性肝细胞癌临床路径（2011 年版）一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006 年第 1 版）、 黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008 年第 7 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年第 7 版）。1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适，食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状，消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。2.体征：肝脏肿大以
2、及肝硬化的体征。3.影像学检查：B 超、动态螺旋 CT、MRI。4.实验室检查：血清 AFP 对于原发性肝细胞癌具有较高的特异性。AFP400ug/L 并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝细胞癌的诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006 年第 1 版）、 黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008 年第 7 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年第 7 版）。1.根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。2.根据肿瘤分期选择治疗方法。3.患者满足肝切除术的条件：（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，
3、无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级 ）；或肝功能分级属 B 级，经短期护肝治疗后恢复到 A 级；肝 储备功能（如 ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于 30%；若受肿瘤破坏的肝组织大于 30%，则需残肝组织不能低于全肝组织的 50%；对多发性肿瘤，肿瘤结节应少于 3 个，且最大结节5 厘米，且局限在肝脏的一段或一叶内。（四）标准住院日为 12-18 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD
4、-10：C22.0 原发性肝细胞癌疾病编码。2.患者本人有手术治疗意愿。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 2-5 天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常 规、大便常规+ 潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含 AFP）、感染性疾病 筛查；（3）胸片（正侧位）、心电图；（4）肝脏 CT 平扫+增强或肝脏 MRI/MRA，和/或肝胆胰腺 B 超。2.根据病情，可考虑进一步检查：（1）胃镜、胃肠钡剂造影：对合并门静脉高压症的患者；（2）靛氰绿清除率(ICGR)；（3）超声心动图、肺功
5、能检测和/或血气分析；（4）必要时行选择性动脉造影:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。 建议使用第二代头孢 菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院后第 4-7 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。2.手术方式：
6、（1）规则性肝切除（左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝切除、尾叶肝切除）；（2）非规则性肝切除术。3.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复 6-11 天。1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。2.根据情况，选择检查项目：腹部 B 超、CT 检查、胸片等。3.术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行；
7、（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、营养治疗、护肝类药物。4.各种管道处理：根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。5.康复情况监测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。6.伤口护理。（十）出院标准。1.伤口愈合好，无感染征象。2.肠道功能基本恢复。3.常规化验指标复查无明显异常，影像学复查（根据患者病情进行）无明显异常。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。（十一）变异及原因分析。1.合并症及并发症如全身重要器官功能不全，影响手术安全性者，需要进行相关的诊断和治疗。2.肝癌术前存在严重合并症，手术风险高，住院时间延长，费
8、用增加：（1）合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、胆管癌栓；（2）合并门脉高压症的严重并发症：如消化道大出血；（3）肝脏功能中重度损害：如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等；（4）活动性肝炎。3.术前明确符合二期切除适应证者。4.不同意手术者，退出本路径。5.肝外广泛转移。二、原发性肝细胞癌临床路径单适用对象：第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-18 天日
9、期 住院第 1 天 住院第 2-5 天 住院第 3-6 天（术前第 1 天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据检查检验等，进行术前讨论，确定治疗方案 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置） 、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科二或三级护理常规
10、饮食：根据患者情况而定 专科基础用药：保肝类药物、维生素 K1临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查 心电图、胸片 上腹部 CT 平扫+增强+/血管重组和/或腹部 B 超或 MR/MRA 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、选择性腹腔动脉造影、钡餐、胃镜长期医嘱： 外科二或三级护理常规 患者既往基础用药 专科基础用药：保肝类药物、维生素 K1 其它相关治疗临时医嘱 相关专科医生的会诊 复查有异常的检验及检查结果长期医嘱： 见左列临时医嘱： 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内全麻下拟行肝癌切除术 2)备皮 3)药物过敏
11、试验 4)术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4小时 5)必要时行肠道准备(清洁肠道) 6)麻醉前用药 7)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 备血 带影像学资料入手术室 必要时预约 ICU主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 活动指导、饮食指导 病人相关检查配合的指导 疾病知识指导 心理支持 病人活动：无限制 饮食：根据患者情况而定 心理支持 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 活动指导、饮食指导 病人相关检查配合的指导 疾病知识指导 心理支持病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第 4-7 天（手术日）日期术前
12、及术中 术后住院第 5-8 天（术后第 1 天）主要诊疗工作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检查结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱 肝癌常规护理 禁食临时医嘱： 液体治疗 相应治疗（视情况） 手术前 0.5 小时预防使用抗菌药物长期医嘱： 肝癌术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录 24 小时液体出入量 常规雾化吸入 Bid 胃管接负
13、压瓶吸引并记量（酌情） 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 预防性抗生素使用（酌情） 监测血糖（酌情） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱： 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血电解质 必要时查肝功能、凝血功能等 明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱： 患者既往基础用药（见左列） 肠外营养治疗临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 复查实验室检查（如血常规、血生化等） （视情况） 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗主要护理工作 术晨按医嘱留置尿管 健康教育 饮食指导：禁饮、禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室
14、心理支持 夜间巡视 术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位及足部活动 吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化 饮食：禁食、禁饮 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 6-10 天（术后第 2-3 天） 住院第 8-13 天（术后 4-6 天） 住院第 12-18 天（出
15、院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 通知出院处 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、出院证明及出院须知并交患者或家属重点医嘱长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（
16、视情况） 拔除尿管（视情况） 肠外营养支持或液体治疗 无感染证据时停用抗菌药物临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 复查实验室检查（如血常规、血生化等） （视情况） 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压长期医嘱： 二级或三级护理（视情况） 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 拔除深静脉留置管（视情况） 停止记 24 小时出入量 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 伤口换药/拆线（视情况）临时医嘱： 复查血常规、生化、肝功能等 必要时行胸片、CT、B 超等检查出院医嘱： 出院相关用药出院医嘱： 出院相关用药主要护理工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：指导流质或半流质饮食 疼痛护理及指导 协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持（病人及家属） 康复指导 （运动指导） 夜间巡视 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 指导半流质饮食 协助或指导生活护理 观察患者腹部体征情况 营养支持护理 康复指导 夜间巡视 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名
