1、 1安良镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2 床号： 2 住院号：门诊号：入院记录（第 1 次 ） 过敏史：无姓名： 性别：男 年龄：51岁籍贯：郏县镇村职业：农民 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-8-14-14:00现在住址：郏县镇村 病史采集日期：2012-8-14-14:00联系人姓名： 与病人关系：配偶 病史陈述者：本人联系人住址：镇村 电话： 可靠程度： 可靠主诉：左侧肢体活动不便 1 年余。现病史：1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示：脑梗塞，经住院治疗 10天（具体药物及剂量不详）后，症状好
2、转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。婚育史：适 龄 结 婚 ， 爱 人 体 健 ， 夫 妻 关 系 和 睦 ， 育 有 1 儿 1 女 均 体 健 。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面
3、色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。体 格 检 查续 页姓名： 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：20172T：36.6 P：80 次/分 R：20 次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩
4、诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第 4 肋间，心率 80 次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力 4 级、左下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。辅 助 检 查1.血常规：拒查2.尿常规：拒查3.心电图：拒查初步诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：脑梗塞后遗症住院医
5、师：主治医师：续 页姓名： 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：201732012 年 8 月 14 日 14:00 首次病程记录患者，男，51 岁，以“左侧肢体活动不便 1 年余”为主诉入院。1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示：脑梗塞，经住院治疗 10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。查体：T36.6 P80 次/分 R20次/分 BP1
6、40/80mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第 4 肋间，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动
7、波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中医辨病辨证依据：患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据：左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级。中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷
8、为特征，发作后续 页姓名： 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：20174可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断：CT 片可明确诊断。初步诊断：中医：中风气虚血瘀；西医：1.脑出血后遗症 2高血压。诊疗计划：1康复科护理常规。2二级护理。3低盐低脂饮食。4积极完善各项相关检查，明确诊断，指导治疗。5西医治疗以配合口服改善脑循环药。6中医治疗以补气活血、通经活络，口服中药，配合针刺、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等促进肢体早日康复。7.针刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、悬钟、太冲等，每日一次，留针 30 分钟，15
9、 分钟行针一次，平补平泻手法。8.对症治疗及预防并发症。_2012 年 8 月 15 日 08:00 主治医师查房记录今晨主治医师查房，患者生命体征平稳，查右侧肢体活动不便。纳可，二便可。主治医师查房后示：中医辨病辨证依据 ：患者为中年男性，突发中风气血淤滞，脉络痹阻至一侧肢体偏废不用，病久气虚，气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀” 之象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据：左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级。中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证：
10、厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断：CT 片可明确诊断。初步诊断：中医：中风气虚血瘀；西医：1.脑出血后遗症 2高血压。同意目前治疗方案，口服中药以“补阳还五汤”加减，其方药如下：黄芪 50g 当归 15g 川穹 25g 赤芍 10g桃仁 12g 红花 20g 地龙 10g 全虫 10g川断 10g 杜仲 10g 伸筋草 20g 透骨草 20g日一剂。水煎 400ml.早晚温服。主治医师以上医嘱已遵嘱执行。 续 页姓名： 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：20175_/_2012 年 8 月 18 日
11、8:00 今晨查房，患者神志清，精神可，舌质淡，苔薄白，脉细弱，查左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级，生命体征平稳，治疗方案不变，以上医嘱已尊嘱执行，继续观察，并嘱其康复锻炼。 _2012 年 8 月 20 日 8:00今晨查房，患者无不适主诉，生命体征平稳，患者及家人要求出院在家休养，经请示上级医师批准，予以办理。 _续 页姓名： 性别：男 年龄：51 岁 床号 ：202 住院号：201762012 年 8 月 20 日 08:00 出院记录 患者，男，51 岁，郏县农民，以“左侧肢体活动不便 1 年余”为主诉，于 2012 年 8 月 14 日 14 时入院。经治好转，于今日出院，共
12、住院 7 天。入院情况：患者因“左侧肢体活动不便 1 年余”为主诉来诊。入院查体：查体 T36.6 P80 次/分 R20 次/分 BP140/80mmHg。一般状况可，心肺腹未及异常。专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力 4 级、左下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。入院诊断:入院诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：脑梗塞后遗症治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。活血化瘀，舒筋通络之剂，同时辅以对症支持治疗。出院情况：患者精神状况可，纳食及二便均正常。左侧肢体活动不便症状较前好转。出院诊断:入院诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：脑梗塞后遗症出院医嘱： 1.继续康复治疗；2.定期复查，不适随诊。3.避风寒，畅情志，宜保暖。
