1、10子宫平滑肌瘤临床路径（2009 版）一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经 腹 子 宫 全 /次 全 切 除 术 （ ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：月经紊乱等；2.体征：子宫增大、质 硬；3.辅 助 检查 ：超声检查 （必要时需要行盆腔核磁和/或 CT检查）。（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）111.子 宫 肌瘤 诊断明确，有子 宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤 妊娠
2、 10 周子宫；（2）月经过多、继发贫 血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。2.无手术和麻醉禁忌证；3.术 前 检查齐 全；4.征得患者和家属的同意。（四）临床路径标准住院日为11 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必 须符合 ICD10：D25 子宫平滑肌瘤疾病 编码；2.当患者同时具有其他疾病 诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3 天，必须的检查项目。1.血常规、血型；122.尿常规；3.生化检查 （包括电 解质、肝肾功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心 电图 ；7.胸部
3、 X 光片；8.超声检查 ；9.宫颈刮片（有条件可选择 TCT 或 CCT）；10.阴道清 洁度检查；11.其他根据病情需要而定（如血清 CA125、hCG 等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按 抗菌 药物临床 应用指导原则（卫医发2004 285 号）应用预防性抗菌药物；2.预 防性用药时间为术 前 30 分钟；3.手 术 超时 3 小时加用一次抗菌药物；4.术 后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2- 4 天。131.麻醉方式：请 麻 醉 科 医 师 会 诊 ，腰 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 或 联 合麻 醉 ， 必 要 时 全 麻 ；2.术 中用 药
4、 ：止血药 物和其他必需用药；3.输 血：必要时；4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。（九）术后住院恢复7 天。1.必 须 复查 的项目：血常 规、尿常规； 2.术 后用 药 ；3.预 防性用药：术后 72 小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2.相关实验 室检查结 果基本正常，体温正常；3.切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。141.因 实验 室 检查结果异常需要复 查，导致术前住院时间延长。2.其他意外情况需进 一步明确诊断，导致术前住院时间延长。3.术 后出 现发热 及出血等并
5、 发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。15二、子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10 ：D25 ）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11 天时间 住院第 1-3 天 住院第 1-3 天 住院第 1-3 天主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续 3 天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前
6、讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道冲洗临时医嘱:妇科检查阴道清洁度检查静脉采血 血常规+血型尿常规 便常规凝血功能 生化检查感染性疾病筛查心电图长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道上药药物（阴道上药）术前医嘱：明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术术晨禁食水术区备皮 静脉取血交叉备血 抗菌药物皮试生理盐水 10ml，皮试用肠道准备留置尿管（术晨）阴道擦洗（术晨）碘伏 100ml，阴道擦洗用16
7、胸部 X 光片超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教讲解阴道准备的目的及方法术前阴道冲洗、上药静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名 医师签名17时间 住院第 2-4 日（手术当日） 住院第 3
8、-5 日（术后第 1 日） 住院第 4-6 日（术后第 2 日）主要诊疗工作完成手术治疗24 小时内完成手术记录完成术后病程记录术后查房向患者家属交待术后注意事项医师查房及病程记录必 要 时 复 查 血 、 尿 常 规 及 电 解 质抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药医师查房及病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药重点医嘱长期医嘱：按子宫全切除术后护理级护理 禁食水临时医嘱:留置尿管如留置引流管，接袋计量记录 24 小时出入量生 命 体 征 监 测 ， 必 要 时 心 电 监 护抗菌药物治疗补液止血药物（必要时）长期医嘱:级护理流食留置尿管接无菌引流袋碘伏会阴擦洗抗菌药物治疗补液临时医
9、嘱:血、尿常规检查（术后 1-3 天内完成）必要时查电解质静脉取血止血药物（必要时）拔除尿管（留置 24 小时者）长期医嘱:级护理半流食会阴擦洗抗菌药物治疗必要时补液临时医嘱:拔除尿管（留置 48 小时者）切口中换药18主要护理工作嘱患者术晨禁食水协助患者做好术前准备术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况按医嘱进行治疗随时观察患者情况术后 6 小时翻身手术后心理与生活护理晨晚间护理、夜间巡视保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录会阴擦洗保持外阴清洁取半卧位并告知患者半卧位的好处指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动术后健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视拔除
10、尿管并协助患者排小便叩背及术后呼吸锻炼术后饮食指导了解患者术后心理状态并给予正确的指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名 医师签名19时间 住院第 5-7 日（术后第 3 日） 住院第 9-11 日（术后 7 日）主要诊疗工作医师查房停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物必要时切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱:-级护理普食必要时会阴擦洗必要时抗菌药物治疗临时医嘱： 通知出院主要护理工作术后饮食指导术后心理指导给患者讲解各项治疗及护理措施晨晚间护理、夜间巡视协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.
