1、1受理编号： 受理时间：湖北省建筑施工企业安全生产标准化综合考评申 请 表企业名称（章）：填报日期： 年 月 日2填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用 A4 纸打印，不够的可另附页。3承 诺 书本单位承诺，在申请湖北建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：优
2、良 合格 不合格法定代表人： 单位盖章：年 月 日4建筑施工企业安全生产标准化综合考评申请表填表日期 年 月 日企业名称企业地址 邮政编码工商注册地 营业执照注 册 号经济类型 设立时间联系人 职务 联系电话资质类别及等级 资质证书编号安全生产许可证编号 有效期企业法定代表人 职务 职称企业分管安全生产副经理 职务 职称安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 专 专职安全生产管理人数安全生产业绩情况：近三年来的安全生产业绩和事故情况 安全生产事故情况：企业安全标准化自评结论施工企业意见施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考
3、核。企业负责人： （公章）年 月 日5考评主体受理意见1、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、施工企业安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意受理。审查人签字： （公章）年 月 日6年 年施工企业安全生产标准化综合自评汇总表企业名称： 自评时间：序号 评分项目 年度 评分 平均分 权重系数权加分数（分）年 年 1 企业自评年 0.4 2 项目考评 年- 年 0.4 3 安全生产绩效 年- 年 0.2 自评得分 自评结论 自评说明注：项目考评分取三年内企业竣工项目建筑施工项目安全生产标准
4、化考评分平均分。7年施工企业安全生产标准化自评汇总表企业名称： 经济类型： 资质等级： 上年度施工产值: 在册人数： 评价结果评 价 内 容 零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数权加分数（分）表 A-1 安全生产管理 0.3表 A-2 安全技术管理 0.2表 A-3 设备和设施管理 0.2表 A-4 企业市场行为 0.3无施工项目汇总分数=表 A-1表 A-4 加权值 0.6表 A-5 施工现场安全管理 0.4有施工项目汇总分数=汇总分数 X0.6+表 A-5X0.4评价意见：评价负责人(签名) 评价人员(签名)企业负责人(签名) 企业签章年 月 日备注：每年按照 JGJ/T77
5、进行自评，评分表由施工单位存档，由企业负责人确认，并附自评报告。8年- 年度企业竣工项目安全生产标准化考评汇总表施工企业名称（盖章）： 填报时间： 年 月 日序号 项目名称项目所在地施工许可证编号 建设单位 监理单位项目规模（面积）工程造价（万元）开工日期竣工日期项目经理项目安全生产标准化考评分1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 平均分 9年- 年企业安全管理绩效评分表企业名称： 自评时间：序号 评价类别 评价要素 评分标准 次数 分值1 40 分（4%） 2 30 分（3%） 3 20 分（2%） 4项目不合格率15 分（2%以下） 5 40 分（4 人/百亿元产值） 6
6、30 分（3 人/百亿元产值） 7 20 分（2 人/百亿元产值） 8产值事故率15 分（1 人/百亿元产值） 9 通报批评 省级 20 分/次 10处罚行政处罚 省级 0 分/次 11 通报表扬 5 分/次 12 国家级 20 分/个 13评优项目 省优 15 分/个14奖励观摩工地 省级 30 分/个 绩效得分 自评总分 施工单位意见企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核。项目负责人： （公章）年 月 日考评主体受理意见1、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，同意受理。2、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意受理。3、企业安全管理绩效自评价过程不符合规范，不同意受理。受理人： （公章）年 月 日注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分 =奖励得分 +处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过 100 分。2、奖励、处罚需出具相关证明材料。
