慢病管理工作手册.doc

北京市顺义区社区卫生服务慢病管理工作手册目 录一、社区慢性非传染性疾病管理规范二、社区高血压患者管理规范附表1：高血压分级、危险分层表附件2：高血压规范管理级别首次评定表三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者管理规范六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表八、慢病管理指标说明一、社区慢性非传染性疾病管理规范1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC健康教育所负责业务指导和质量控制。2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生服务管理中心和区CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢病管理工作的具体实施。参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为