老年人社会问卷调查表.doc

老年人社会问卷调查表顾客的基本情况1、被调查人情况您的年龄 岁 性别 男 女您的文化程度 小学 初中 高中 大学您有几个孩子 无 有 男 个 女 个您原从事职业 干部 职工 务工 务农 经商 办企业 其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居 b.与爱人一起居住 c.与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?过去积蓄 退休金 子女赡养 享受国家最低生活保障亲属赡养 其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类 b.蔬菜类 c.水果 d.酒类 e.其他_6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配 b.按照个人喜好 c.经济 d.方便 e.