1、创伤性膈肌破裂,1.概述,创伤性膈肌破裂（TRD）是临床上少见但严重威胁患者生命的创伤，常合并胸腹部脏器损伤，临床表现错综复杂且缺乏典型征象，诊断困难，处理不及时容易形成膈疝，导致严重呼吸循环障碍等并发症。文献报道TRD的病死率为3.6%-41%，并发症发生率为 40%-60%根据损伤机制不同分为钝性TRD与穿透性 TRD,2.流行病学,TRD占胸腹部创伤的2.3%-6.7%,9-89岁的人群均可发生，男性高发，占79.5%-85.2%；钝性TRD占40.6%-58.9%，穿透性TRD占41.1%-59.4%；高能量损伤是导致钝性TRD的主要原因，以交通伤为主，穿透性TRD以刀刺伤为主。,左侧
2、膈肌破裂发生率最高，占 61.7%-82.1%，其原因可能有: 左侧膈肌较右侧薄弱;右侧膈肌有肝脏的缓冲和保护；右利手使用锐器伤及患者左侧膈肌。膈肌破口长度为0.8-20cm，一般穿透性TRD膈肌裂伤较短，钝性TRD膈肌裂口较长。,3.临床表现,TRD的客观临床表现非常复杂，与膈肌破裂口径、是否并发膈疝、疝入胸腔脏器的类型和程度、以及合并脊柱脑胸腹部脏器损伤的具体情况密切相关。,TRD常见的临床症状有胸腹部剧烈疼痛、胸闷、气促、呼吸困难、呕吐、腹胀、心悸等，常伴有创伤性休克表现。听诊肺部时常发现下肺呼吸音减弱或者消失，可闻及肠鸣音,4.诊断,TRD误诊及漏诊率高，严重影响患者预后，主要因为 T
3、RD 缺乏特征性表现，急诊时往往时间仓促未行详细的检查，病情危重者又不允许施行有效的辅助检查，术前诊断甚为棘手，尤其伤后早期更容易被忽视，初诊被忽略者达 94%,早期诊断需要从以下几个方面注意：首先，接诊较为严重的胸腹部外伤时应警惕TRD的发生，仔细观察TRD的蛛丝马迹，如胸腔闭式引流管有胃肠道内容物溢出、胸部锐器伤出现腹膜炎体征、腹腔积液、腹腔游离气体、或者呕血时，高度提示TRD,详细采集病史，细心体检，开放性损伤须仔细探查伤道的方向和深度，尤其伤口在季肋区、胸腹穿通伤者。如临床不能排除TRD，则必须密切观察，必要时急诊手术探查。,X线检查对诊断非常实用，如发现膈肌境界模糊或升高、胸腔内出现
4、气泡或气液平面等，不能排除TRD,螺旋 CT分辨率高、检查迅速，对膈肌显像清晰，不仅能够发现膈肌破裂部位及疝入胸腔内的腹腔脏器，而且三维重建还可发现不全性膈肌损伤的细微表现，冠状位、矢状位、最大密度投影可清楚显示膈肌破口，显示的膈肌破口即“颈圈征”是诊断的有力证据，对TRD的诊断具有较高的敏感性和特异性。MSCT能够直观显示膈肌破口的形态、位置、大小，有助于帮助外科医师客观评估病情并制定正确的手术方案., 剖胸腹探查时必须认真检查膈肌，开放性损伤可仅探查伤道同侧膈肌，而闭合性伤应注意探查双侧膈肌，防止漏诊。,电视胸腔镜检查是明确膈肌破裂的有效方法，而且能够同期完成治疗，安全可行，具有较好的应用
5、前景。,5.治疗,治疗原则：诊断明确，均需手术治疗；优先处理危及生命的损伤。,就手术时机而言，一般认为腹腔脏器进入胸腔较多，肺被压缩萎陷，心脏、纵隔移位，严重影响患者呼吸、循环功能，疝入内容物发生嵌顿或绞窄者，应紧急进行手术;对于TRD伴休克的患者，应边抗休克治疗边急诊手术抢救，尽快终止出血；TRD已明确诊断，但合并伤严重，需紧急处理，对无需开胸、开腹者,TRD则可继续严密观察，优先处理合并伤，待全身情况稳定后及早手术。,手术原则: 遵循损害控制外科技术，方法尽量简单有效;优先处理危及生命的损伤后再行膈肌修补; 仔细探查，防止漏诊,手术入路选择主要有4种:经胸手术入路: 胸部创伤严重，如进行性
6、血胸、疑有心脏大血管损伤、张力性气胸、气管或支气管断裂、胸腔闭式引流量进行性增加、肺压缩无改善，而腹部体征相对较轻者; 右侧膈肌损伤和陈旧性膈疝者,经腹手术入路: 腹部创伤严重，疑有肝、脾、大血管损伤，腹腔内空腔脏器破裂，腹膜炎体征明显，胸部创伤较轻，胸部作胸腔闭式引流，剖腹探查先处理腹腔内脏器损伤。,经胸 +经腹手术入路: 胸部创伤、腹部创伤均严重，同时分别开胸、开腹处理胸、腹内损伤。,胸腹联合切口入路，对呼吸循环影响较大，一般不主张。,对于膈疝手术要点主要有: 还纳并修补胸腹腔脏器，修复破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖关系。膈疝手术的关键是准确判断疝入胃肠的活力。盲目切除增加器官损失和手术并发症，遗留血供障碍的胃肠将导致延迟性破裂的恶果。,TRD的修补方法：主要的修复方式是使用粗丝线一期褥式缝合裂口。直接缝合适用于膈肌单纯裂伤;膈肌与胸壁重建手术适用于膈肌胸壁附着处大片撕裂伤，做膈肌与胸壁筋膜及肋间肌缝合,带蒂肝圆韧带修补适用于膈肌严重挫裂伤，单纯缝合不够牢固，可用带蒂肝圆韧带覆盖加固。带蒂心包片修补适用于左侧隔肌近纵隔处大片挫裂伤，直接缝合张力过高。,医用绦沦补片修补适用于膈肌广泛严重挫裂伤伴缺损的病例，可直接在电视胸腔镜( VATS) 辅助下采用内镜切割缝合技术或内镜缝合器进行破裂膈肌修补。,
