变更管理变更定义及概述0101变更管理区分内部变更流程变更案例分享020203030404主要内容0505课堂练习变更不足导致的安全与质量事故2次质量事故6次安全事故 质量是故4次质量事故 4次安全事故1.原料变更后,不走变更流程。2.变更时,评估不足,设计不合理。2015年2016年1.不走变更流程。2.新员工培训不到位。3.JHA或者安全风险分析不到位。4.无操作规程人员变更案例 事件描述:生产操作工A未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫,导致左手拇指及食指烫出两道痕,随后带手套。 随后A帮忙员工B按住静电扫打孔时,旋转的钻头碰到了A手部,左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致A 左手食指表皮轻微擦伤。员工A为试用期员工,未进行操作的培训、未进行作业风险分析就直接进行作业事故经过手指被烫出两道伤痕手指背被轻微摩损棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂机的变更案例(一)事情经过: 涂覆车间员工A将配好的料从75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面,由4#分散桶里面还有剩余一些浆料(根据事后了解到大概50L),当2#分散罐(容量75L)的浆料全部抽4#分散桶时(此时容量大约125L),因容量(10