普外科手术知情同意书模板.doc

普外科手术知情同意书模板2009年03月01日 星期日 22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 岁 床号 床 住院号术前初步诊断：手术方式： 参加手术医师：患者拟定于 年 月 日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1可能发生麻醉意外危及生命；2手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无