1、居民健康档案演讲人：鲁伟方3.项目执行（55分）3.1健康档案（9分）3.1.1电 子健康档案建档率（ 3分）县 （区）已 经 建立了 电 子健康档案的人数比例。反映本地区 电 子健康档案建档工作 进 展。全 县 （区）常住居民数，基 层 医 疗卫 生机构 电 子健康档案。现场 考核： 3分；校正的档案建档率70%，得 3分 ； 70%，按比例得分。 3.1.2健康档案合格率（6分）县 （区）年度新建 电 子健康档案的合格情况，反映 电 子健康档案建档质 量。基 层 医 疗卫 生机构 电 子健康档案。 现场 考核： 6分。得分 =（抽 查 的档案合格率 /90%6 分） -（不真 实 档案数
2、2分），抽 查 的合格率 90%，得分 =6分 -（不真 实 档案数 2 分） ； 有 3份及以上不真 实 档案，本 项为 0分。、八、 执 行指 标调查问 卷 核查表一 居民健康档案核查表1. 随机抽取 2014年建立的居民健康档案，每县（区）核查 10份。2. 第一步：随机抽查 5份不失访的居民健康档案，根据 2014年档案记录，核查健康档案真实性。3. 第二步：随机抽查 10份健康档案。根据 2014年档案记录，核查档案填写是否符合 2011年版安徽省规范要求。4. 根据核查情况，在各题的选择项上打 “”，将各题回答结果的选项序号填在 “回答 ”栏中。问卷序号回答1 基础资料 1.1 档
3、案编号 1.2 姓名 1.3 性别 男 女 1.4 联系方式：2 居民健康档案联系情况及真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（） （结束问卷） 未联系上 （失访，结束问卷） 电话错号（失访，结束问卷） 电话不存在（失访，结束问卷）2.2 您在过去一年内 /建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实） 体检过，与记录相符 没有体检，与记录相符 没有健康体检，有体检记录 （视为不真实，结束问卷） 体检过，没有体检记录 （失访，结束问卷） 记不清 （失访，结束问卷）2.3 这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因：） 不清楚 2.4
4、 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录逐项核对， 有 1项与记录不符，视为不真实 ） 是否进行查体（血压、心、肺） 生活方式（吸烟、饮酒情况） 现存主要健康问题 疾病用药情况2.5 联系情况 失访 失访，电话错号 /电话不存在 不失访2.6 真实性 真实 不真实3 居民健康档案规范性核查3.1 健康档案相应表单及内容是否符合 国家基本公共卫生服务规范（ 2011年版） 的要求 是 否 （视为不合格）3.2 居民 “个人基本信息表 ”填写空项、漏项或错项的有：（可多选， 空项、漏项或错项在 2项及以上为不合格 ） 性别 出生日期 联系电话 电话错号或不存在（视为空项） 血型 药
5、物 过 敏史 既往史 家族史 残疾情况3.3 居民 “健康体检表 ”填写空项、漏项或错项的有： （可多选， 空项、漏项或错项在 3项及以上为不合格 ） 体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体（心、肺） 现存主要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）3.4 是否合格 合格 不合格 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：核查表八 居民健康档案动态使用情况1. 随机抽取 2015年以前建立的居民健康档案，每县区至少核查 10份一般人群的健康档案、 10份重点人群健康管理档案。根据 2014年记录，核查档
6、案在 2014年内是否有按照 2011年版安徽省规范要求的动态记录（建档体检不记为动态使用）。2. 根据核查情况，在各题的选择项上打 “”，将各题回答结果的选项序号填在 “回答 ”栏中。问卷序号回答1 基础资料 1.1 档案编号 1.2 档案类型 纸质档案 电子档案 1.3 档案种类： 一般人群 老年人 高血压患者 糖尿病患者 孕产妇 儿童 2 居民健康档案使用情况 2.1 2014年是否有动态记录 有 没有 （结束问卷） 2.2 动态记录种类（可多选） 健康体检记录（建档体检除外） 随访记录 健康教育记录 就医诊疗记录 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：个人基本信息表
7、姓名： 编号 -性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位填写目前工作单位，离退休填写最后工作单位，下岗待业 .农村 .学生 .无工作经历者需具体说明本人电话填写手机或座机或无 联系人姓名亲属姓名联系人电话填写手机号或座机号，真正没有要填无，无证明你问了，是本人或家属没有，不能空项 常住类型1户籍 2非户籍民 族 1汉族 2少数民族 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 /技校 /中专 5大学专科及以上 6不详 指本人的最高学历 职业1国家机关、党群组织、企业
8、、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他8.特殊说明 /药物过敏史1无 有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史 1无 有： 2化学品 3毒物 4射线/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病
9、4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他： 慢阻肺 重点人群必须填写确诊时间2 确诊时间 2003年 4月 /3 确诊时间 2006年 8月 / 13确诊时间 1996 年 8月 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月 / 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称胆囊切除术 时间 1996 /名称2 时间 外 伤1无 2有：名称 1 时间 /名称 2 时间 输 血1无 2有：原因 1 时间 /原因 2 时间 家 族 史 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢
10、性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他： 指慢病遗传病史 1无 2有：疾病名称 不包括高血压病和 2型糖尿病残疾情况 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾特殊说明 /生活环境农村要根据实际情况填写 *厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 健康体检表姓名
11、： 编号 -体检日期 年 月 日 责任医生 有资职的村医也可 内 容 检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他与同一天随访要一致/一般状况体 温 脉 率 次 /分钟呼吸频率 次 /分钟血 压初儿童外血压必填收缩压 180转诊舒张压 110转诊转诊原因高血压 3级左侧首次要测双侧，尾数是偶数，尾数 0占 20%左右，以后测右侧，一般右侧血压高些右侧一般 说 来
12、， 约 有的健康人 两 上肢的血 压 可不等，右 侧 高于左 侧 10 20mmHg，因右 侧 肱 动 脉 来 自主动 脉弓的第一大分支无名 动 脉，左 侧 肱 动 脉 来 自主 动脉弓的第三大分支，左 锁 骨下 动 脉，右 侧 比左 侧 做功少，消耗的能量少 。身 高 cm 体 重 kg腰 围男性腰 围 90厘米，女性腰 围 80厘米就可被定义为 腹型肥胖腹型肥胖也可以 说 成腹腔内肥胖，腹腔内的脂肪与皮下脂肪有很大区 别 ，其有害性及所 释 放出的有害因子都比皮下脂肪更多，更易使人罹患高血 压 、糖尿病、高血脂、胆石症、高尿酸血症等疾病，因此危害更加 严 重。体质指数（ BMI）体质指数
13、18.5低体重（营养不良）18.5正常 24 24超重 28肥胖老年人健康状态，生活自理评估 *1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人必须填，患者自我认为1可自理（ 0 3分） 2轻度依赖（ 4 8分）3中度依赖（ 9 18分 ) 4不能自理（ 19分） 见老年人自我评估表，老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 以锻炼身体为目的的行为，行动不便的伸手脚做运动都算每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年锻炼方式 饮食习惯 1荤素
14、均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史教师不算1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘防护措施 1无 2有 放射物质 射线 防护措施 1无 2有 物理因素 防护措施 1无 2有 化学物质 防护措施 1无 2有 其他防护措施 1无 2有 口
15、腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生宁少不多，如缺齿太多，危险因素控制要说明配假牙视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 如视力极差，危险因数控制要说明配镜听 力 1听见 2听不清或无法听见运 动 功能 1可 顺 利完成 2无法独立完成其中一个 动 作填 2， 说 明危 险 因数控制查体眼 底 * 1正常 2异常 需要专业医生设备选查 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 有 3.4.5.6转诊巩 膜 1正常 2黄染 3充血 4其他 有 2.3转诊淋巴结
16、1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 有 2.3转诊 肺 桶状胸： 1否 2是 20-30年老年慢病患者多有此症状呼吸音： 1正常 2异常 粗糙 罗 音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次 /分钟 心律： 1齐 2不齐 3绝对不齐杂音： 1无 2有 3.绝对不齐转诊心率 160次 /分 40次 /分，转诊 脉搏与心率要求数值一致腹 部 压痛： 1无 2有 包块： 1无 2有 肝大： 1无 2有 脾大： 1无 2有 移动性浊音： 1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 脚背，踝关节，正常无水肿足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 糖尿病患者必须进行此项检查正常触及双侧肛门指诊 * 1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺 * 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 /妇科 * 外阴 1未见异常 2异常阴道 1未见异常 2异常 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他 * 电子档案需注意辅助检查血常规 * 血红蛋白 _g/L白细胞 _109/L血小板 _109/L其他 _
