事故调查与根源分析-事故引发机制 年 月2022/9/24事故调查的目的？人非圣贤 孰能无过条分缕析 前车可鉴 第一篇 事故引发机制（事故调查基础）1.从何着手1.1术语和定义1.2为什么要进行事故调查1.3事故报告与管理要求1.4确定事故调查级别1.5成立调查小组2.事故致因理论2.1骨牌理论2.2事故多重起因理论2.3 Haddon矩阵理论2.4 Reason瑞士奶酪模型Version Slide 3 September 20221.从何着手Version Slide 4 September 2022n 1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。n 2）事故调查与分析 误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。 Version Slide 5 September 2022对你来说，什么是事故，什么是事件？n让我们头脑风暴一下n学者、专家、标准等有不尽相同的描述n把你的答案写在
