伦理审查申请表（科研申报） 课题名称 申报课题类别 项目负责人 /科室 临床研究总例数 例 研究起止时间 201 年 月至 201 年 月 联系人姓名及联系方式 （ 手机、E-mail） 方案中有无有知情同意过程 有 无 研究目的（ 100 字以内） 研究方案简介（ 1000 字以内，需含研究对象，分组情况，试验方案，有无受试者保护措施等内容）： 申请人（签字 ）： 申请日期： 年 月 日
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